Терапия-новая стратегия воз в лечении туберкулеза использование комбинированных препаратов

ВОЗ непрестанно напоминает, что для успешной борьбы с глобальнойэпидемией туберкулеза должны исполняться все элементы контроляв рамках стратегии лечения под непосредственным контролем короткимкурсом или DOTS (DOTS – directly observed short treatmentcourses). Одним из ключевых компонентов стратегии DOTS являетсясвоевременное обеспечение качественными препаратами. Классическиесхемы лечения туберкулеза подразумевают одновременный прием оттрех до пяти препаратов, в зависимости от категории больного.Эти препараты можно давать больному как по отдельности, так ив виде комбинированных форм, содержащих фиксированные дозы каждогоиз компонентов. ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезоми легочными заболеваниями рекомендуют замену сочетанной терапиина лечение комбинированными таблетками с фиксированными дозами(КТФД), по крайней мере, на этапе интенсивной терапии. Ужедостаточно широко используются 2- и 3-компонентные препараты,разработаны 4-компонентные формы и многокомпонентные комбинированныепедиатрические формы.

Обоснованиями для перехода на новую схему лечения является преждевсего громоздкость и неудобство традиционных схем, например:

- рифампицин (Р), изониазид(И), пиразинамид(П), этамбутол(Э)ежедневнов течение 2 или 3 мес;

- далее Р и И еще в течение 4 мес ежедневно или 3 раза в неделю-или Э и И ежедневно в течение 6 мес.

Преимущества КТФД:

- упрощается задача соблюдения необходимого набора и дозировкипрепаратов, поскольку все это решено в одной комбинированной таблетке;

- подборка адекватной массой тела больного- отпадает необходимостьподсчета индивидуальной дозы по каждому из 3-5 препаратов в отдельности;

- значительно снижается вероятность первичной резистентностивозбудителя, являющейся бичом практики монотерапии- резистентностьк комбинированным препаратам может развиться при несоблюдениирежима приема и многократном прерывании лечения, поэтому лечениедолжно проводиться под контролем, по крайней мере на этапе интенсивнойтерапии;

- упрощается процедура подбора/назначения лечения и взаимодействияврач-пациент;

- снижается вероятность использования рифампицина для лечениядругих заболеваний.

Стоимость КТФД

Стоимость двухкомпонентного комбинированного препарата уже непревышает совокупной стоимости двух взятых по отдельности препаратов.Аналогичное выравнивание ожидается в ближайшее время и для 4-компонентныхпрепаратов. Причиной дороговизны комбинированных препаратов являются,прежде всего, высокая стоимость регистрации и высокий уровеньтаможенных пошлин.

Двух- и трехкомпонентные препараты используются для лечения туберкулезауже с конца 80-х годов- они зарегистрированы более чем в 40 странахи около 25% всех больных туберкулезом на сегодняшний день лечатсякомбинированными препаратами, содержащими рифампицин. Двух- итрехкомпонентные препараты были внесены в ВОЗовский список жизненно-важныхпрепаратов 1997 г.

Варианты КТФД

КТФД, попавшие в список жизненно-важных препа-ратов ВОЗ в 1997г.:

Комбинированный РИП препарат (рифампицин-изониазид-пиразинамид):150 мг + 75 мг + 400 мг для ежедневного приема- или 150 мг + 150мг + 500 мг для приема в режиме 3 раза в неделю.

Комбинированный РИ препарат (рифампицин-изониазид): 150 мг +75 мг для ежедневного приема- 300 мг + 150 мг для ежедневногоприема- 150 мг + 150 мг для приема в режиме 3 раза в неделю.

Комбинированный ИЭ препарат (изониазид-этамбутол): 150 мг + 400мг для ежедневного приема.

В ВОЗовский список жизненно-важных препаратов 1999 г. включены:

Комбинированный РИПЭ препарат (рифампицин-изониазид-пиразинамид-этамбутол):150 мг + 75 мг + 400 мг + 275 мг для ежедневного приема.

Комбинированный РИП препарат (рифампицин-изониаид-пиразинамид):60 мг + 30 мг + 150 мг – педиатрическая форма для ежедневногоприема.

Комбинированный РИ препарат (рифампицин-изониазид): 60 мг + 30мг – педиатрическая форма для ежедневного приема- 60 мг + 60 мг– педиатрическая форма для приема в режиме 3 раза в неделю.

Качество КТФД

Одна из ключевых задач – обеспечение адекватной биодоступностирифампицина, которая значительно снижается в лекарственных смесяхпри несоблюдении производственных технологических требований.

Нужно иметь в виду, что:

- биодоступность рифампицина определяется количеством попавшегов кровоток препарата;

- удовлетворительные результаты пробы на растворимость не гарантируютдостаточной биодоступности рифампицина;

- для регистрации нового комбинированного препарата обязателенсертификат биодоступности рифампицина.

- уже действует разработанный ВОЗ протокол определения биодоступностирифампицина- в документ включен перечень международных лабораторий,сертифицирующихкачество многокомпонентных противотуберкулезных препаратов;

- в настоящее время ВОЗ разрабатывет стандарты производства многокомпонентныхпротивотуберкулезных препаратов для фарминдустрии, а также методыпроверки качества противотуберкулезных препаратов;

- необходима оптимизация процедуры регистрации противотуберкулезныхпрепаратов на национальном уровне с учетом того, что 4-компонентныепрепараты производятся из уже проверенных и эффективных генерическихформ, т.е. этап клинических испытаний новых препаратов не обязателен.

Выбор КФТД

- Зависит от средней массы тела больного и схемы лечения (ежедневныйили прерывистый прием).

- Обычно для всей программы рекомендуется только один вид КФТД,чтобы избежать проблем при работе с большим количеством лекарстви предупредить возможную путаницу.

- Если программа использует различные КФТД, разные по составутаблетки должны отличаться по цвету и форме.

Прием КФТД по ежедневной и прерывистой схемам

Таблица 1. Категории больных туберкулезом и альтернативныесхемы лечения

Лечебная категория	Больные туберкулезом	Альтернативные схемы лечения
Лечебная категория	Больные туберкулезом	Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю)	Фаза продолжения лечения
I	Новые случаи туберкулеза легких с бактериовыделением	2ЭИРП (С*ИРП)	6ИЭ
	Новые случаи туберкулеза легких с интенсивным поражениемпаренхимы без бактериовыделения	2ЭИРП (С*ИРП)	4ИР
	Новые случаи тяжелых форм внелегочного туберкулеза	2ЭИРП (С*ИРП)	4И3Р3
II	Туберкулез легких с бактериовыделением Рецидив Неудача лечения Лечение после перерыва	2СИРПЭ/1ИРПЭ 2СИРПЭ/1ИРПЭ	5И3Р3Э3 5ИРЭ
III	Новые случаи туберкулеза легких без бактериовыделения (неотносящиеся к категории1) Новые случаи менее тяжелых форм внелегочного туберкулеза	2ИРП 2ИРП 2ИРП	6ИЭ 4ИР 4И3Р3
IV	Хронические случаи (после курса лечения под контролем сохраняетсябактериовыделение)	Только лечение препаратами второго ряда в специальныхцентрах
* C-стрептомицин