Первая медицинская помощь при туберкулезе

Рентгенологические признаки первичного туберкулеза включают пятнистую инфильтрацию в нижних долях и увеличение лимфоузлов у основания легкого (первичный комплекс), плевральные выпоты и (реже) ателектазы.

Аденопатия у основания легких особенно выражена у детей.



Плевральный выпот чаще встречается у взрослых и может закрывать паренхиматозное поражение. На серийных снимках можно видеть полное исчезновение этих изменений в течение 6—12 мес. Чаще же первичное поражение уплотняется до небольшого узелка (очаг Гона), который в конечном итоге кальцифицируется, как и пораженные лимфоузлы в области ворот легких.

В пользу реактивации туберкулеза свидетельствуют множественные верхушечные инфильтраты в задних отделах легких, которые определяются на снимках и заднепередней или апикально-лордотической проекции. Наиболее часто поражается задний сегмент верхней доли легкого, реже — верхний сегмент нижней доли. Инфильтраты средней доли, язычкового и базального сегментов нижних долей легкого наблюдаются редко в отсутствие поражения верхней доли, за исключением случаев острой туберкулезной пневмонии. Очаговое поражение в этом случае может быть практически неотличимым от инфильтратов при пневмониях, вызванных другими микроорганизмами. Кавитация является частым признаком реактивации туберкулеза и обычно определяется на стандартных рентгенограммах в переднезадней проекции.

В диагностически трудных случаях ценным дополнительным методом является томография. К другим изменениям, обнаруживаемым на рентгенограммах при реактивации туберкулеза, относятся бронхоэктазы и туберкулемы (небольших размеров), которые представляют собой четко очерченные воспалительные узлы, обычно с концентрическими кольцами кальцификатов.

Рентгенограммы легких необходимы для подтверждения прогрессирования или обратного развития патологического процесса.



Химиотерапия приостанавливает экссудативный процесс, способствует сужению пораженных участков паренхимы легкого и каверн. Эти физические изменения четко определяются рентгенологически и могут быть прослежены на серийных снимках: стенки полостей становятся тоньше- в результате фиброза и рубцевания структуры средостения и ворот легких смещаются по направлению к пораженной дельте, что обусловливает уменьшение объема этой доли и гемиторакса- легочные узелки становятся более четко очерченными, уменьшаются в размерах и могут начать кальцифицироваться.

Серийные рентгенограммы также играют определенную роль в оценке прогрессирования или реактивации легочного туберкулеза. Внешний вид старых фиброзных участков существенно не меняется с течением времени, поэтому любое изменение на поздних снимках свидетельствует в пользу реактивации туберкулеза или развития нового патологического процесса в легких.

Прежние методы лечения туберкулеза — свежий воздух, солнечный свет и длительная госпитализация — сегодня вряд ли представляют какую-либо ценность.

Учитывая полную зависимость больного от врача, можно сказать, что исход заболевания определяется прежде всего выбором соответствующих химиотерапевтических препаратов. Врач отделения неотложной помощи, как правило, не участвует в назначении медикаментозного лечения, однако он должен иметь достаточное представление о часто применяемых препаратах и о возможных осложнениях, связанных с их использованием.

Госпитализация в неосложненных случаях туберкулеза вовсе не является обязательной, и нет необходимости в изоляции больного от его семьи. Если проведение химиотерапии начато, то риск заражения окружающих весьма невелик. В настоящее время в США существует 10 доступных для повседневного использования препаратов, одобренных для лечения туберкулеза. За исключением особых случаев осуществляется, как правило, комплексная терапия ввиду частого возникновения резистентности микроорганизмов.

Например, по имеющимся данным, одна бацилла из 100 000 оказывается резистентной к изониазиду. Традиционно продолжительность лечения составляет 18—24 мес, однако последние исследования показали, что 9-месячный курс терапии изониазидом (300 мг/день) и рифампином (600 мг/день) не менее эффективен. Изониазид и рифампин ввиду их эффективности и низкой токсичности считаются препаратами первого ряда при лечении туберкулеза.

Препаратами второго ряда являются этамбутол, парааминосалициловая кислота, пиразинамид и стрептомицин. Хотя эти препараты менее эффективны и более токсичны, они могут служить вполне приемлемым дополнительным средством, помогающим предупредить неожиданное проявление резистентности микроорганизмов. К препаратам третьего ряда относятся капреомицин, циклосерин, этионамид и канаминин. Ввиду их токсичности и низкой эффективности они используются только в тех случаях, когда другие препараты нежелательны по тем или иным причинам.

Осложнения наблюдаются при применении всех противотуберкулезных препаратов. Так, по данным литературы, изониазид может вызвать гепатит, периферический неврит, реакцию гиперсенситивности (включая лихорадку, кожную сыпь и волчаночноподобный синдром), симптомы ЦНС, такие как головокружение, подергивание мышц, атаксия, неврит зрительного нерва, энцефалопатия и судороги. Кроме того, изониазид нарушает метаболизм фенитоина, увеличивая период его полураспада. Вызванное изониазидом поражение печени обычно наблюдается в первые 3 мес лечения и практически неотличимо от вирусного гепатита. После отмены препарата в большинстве случаев отмечается полное выздоровление.

Наиболее серьезными побочными эффектами рифампина являются почечная недостаточность, гемолиз и тромбоцитопения.

Кроме того, наблюдается вызванный рифампином гепатит, аналогичный возникающему при лечении изониазидом. В случае появления какого-либо из названных побочных эффектов препарат должен быть отменен. Рифампин взаимодействует с рядом препаратов, в том числе с варфарином, пероральными контрацептивами, метадоном и аминосалициловой кислотой. Скоропроходящими побочными эффектами, не требующими отмены препарата, являются гриппоподобный синдром и оранжевое окрашивание мочи, слез и слюны.

Стрептомицин, как и другие препараты группы аминогликозидов, нефротоксичен и вызывает повреждение слухового нерва. Кроме того, при его применении наблюдалась нервно-мышечная блокада у больных с миастенией, а также у лиц, одновременно получавших мышечные релаксанты.

Наиболее важным токсическим эффектом этамбутола является ретробульбарный неврит (центрального или периферического типа).

ПАСК обычно вызывает анорексию и тошноту, поэтому он редко применяется у взрослых. Дети переносят препарат лучше, однако имеются сообщения о возникновении реакций гиперсенситивности в этой возрастной группе.

С. С. Дронен