Микобактериальные инфекции, напоминающие туберкулез

Эти организмы обычно присутствуют в почве и воде и являются намного менее вирулентными у людей, чем М. tuberculosis. Инфекции, вызванные этими организмами, называют нетипичными инфекциями окружающей среды и нетуберкулезными микобактериальными инфекциями. Большинство заражений и инфицирований этими организмами не вызывают заболевания, которому обычно требуется дефект в местных или системных защитных силах хозяина- иногда заражаются истощенные пожилые люди. Комплекс М. avium и М. intracellulare вызывает большинство болезней. Передача инфекции от человека к человеку не была зарегистрирована при заболеваниях, обусловленных другими возбудителями, такими как: М. kansasii, М. xenopi, М. marinum, М. ulcerans и комплекс M.fortuitum (.M.fortuitum, М. abscessus и М. chelonae).

Видео: Вакцинация против гепатита В и туберкулеза

Легкие - наиболее распространенное место поражения- большинство инфекций легких вызваны комплексом М. kansasii, но могут проявиться и из-за М. xenopi или М. abscessus. В отдельных случаях поражаются лимфоузлы, кости и суставы, кожа и раны. Однако заболеваемость диссеминированным заболеванием, вызванным комплексом М. kansasii и М. xenopi).

По нетуберкулезным микобактериальным инфекциям лучше всего обращаться к специалисту в этой области. Американское общество по заболеваниям грудной клетки издает обновленные руководства по диагностике и терапии этих инфекций.

Видео: И.А. Соколина - Нетурберкулезные микобактериальные инфекции

Заболевания легких. Типичный пациент -белокожий мужчина средних лет или постарше с проблемами с легкими в анамнезе, такими как хронический бронхит, эмфизема, пролеченный туберкулез, расширение бронхов или силикоз. Комплекс М. avium (MAC) вызывает также заболевания легких у пожилых женщин среднего возраста с расширением бронхов, сколиозом, деформацией грудной клетки или пролабированием створок митрального клапана, но без зафиксированных нарушений легких. Этот синдром имеет тенденцию к более частому распространению по неизвестным причинам.

Кашель и откашливание распространены, часто связаны с утомляемостью, потерей веса и небольшой лихорадкой. Течение заболевания может медленно прогрессировать или быть устойчивым в течение длительных периодов. Дыхательная недостаточность и постоянное кровохарканье может прогрессировать. Фиброзно-очаговые инфильтраты при рентгенографии грудной клетки такие же, как и при легочном туберкулезе, но реинфекция имеет тенденцию быть тонкостенной, и плевральные выпоты наблюдаются. Так называемые инфильтраты «дерево-в-почках» также характерны для болезни, обусловленной MAC.

Определение восприимчивости препарата может быть полезным для определенного микроорганизма/сочетаний лекарств, но может быть сделано только в узкоспециализированных лабораториях.

При умеренной симптоматике с положительными мазком мокроты и тест-культурой применяют кларитромицин или азитромицин, рифампин и этамбутол. При прогрессирующих случаях, без реакции на стандартные препараты, можно пробовать комбинации из 4-6 препаратов, которые включают кларитромицин или азитромицин, рифабутин, ципрофлоксацин, клофазимин и амикацин. Резекция рекомендуется в исключительных случаях, включая четко локализованное заболевание у молодых, в остальном здоровых пациентов. Инфекции, вызванные М. kansasii и М. xenopi, отвечают на изониазид, рифабутин и этамбутол с или без стрептомицина или кларитромицина в течение 18-24 мес. Все нетуберкулезные микобактерии являются стойкими по отношению к пиразинамиду.

Видео: Программа "Я здоров" - Профилактика туберкулеза

Лимфаденит. У детей 1-5 лет хронический верхнечелюстной и нижнечелюстной шейный лимфаденит обычно вызывается комплексом М. Avium или М. scrofulaceum. Передается, по-видимому, при приеме с пищей организмов, находящихся в почве.

Диагноз обычно ставится по биопсии иссечения. Обычно вырезание является соответствующим лечением, и химиотерапия не требуется.

Заболевание, поражающее кожу. Гранулема бассейна - длительное, но самоограниченное поверхностное гранулематозное язвенное заболевание, обычно вызываемое организмом М. marinum, которым заражаются при плавании в загрязненных бассейнах или при очистке домашнего аквариума. М. ulcerans и М. kansasii иногда также могут быть идентифицированы как возбудители. Поражения выглядят как красноватые подтеки, которые увеличиваются и становятся фиолетовыми, наиболее часто появляются на верхних конечностях или коленях. Выздоровление может произойти спонтанно, но миноциклин или доксициклин, кларитромицин или рифампин плюс этамбутол в течение 3-6 мес эффективны против М. marinum.

Раны и инфекции, связанные с инородным телом. Комплекс M.fortuitum вызывает серьезные инфекции проникающих ран глаз и кожи (особенно ног), а также у пациентов с зараженными материалами (например, сердечные клапаны, имплантаты груди, костный мозг).

Видео: Профилактика туберкулеза

Лечение обычно требует обширной санации и удаления инородного материала. Антибактериальные препараты включают имипемен 1 г внутривенно каждые 6 ч, левофлоксацин, кларитромицин, триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин, цефокситин и амикацин. Комбинированная терапия рекомендуется по крайней мере с 2 препаратами, у которых проявляется чувствительность in vitro. Инфекции, вызываемые М. abscessus и М. chelonae, являются устойчивыми к большинству антибиотиков, и их чрезвычайно трудно или невозможно вылечить, ими должен заниматься опытный специалист.

Диссеминированное заболевание. Комплекс М. Avium (MAC) обычно вызывает диссеминированное заболевание у пациентов с прогрессирующим СПИДом и иногда у людей с ослабленным иммунитетом, включая состояние после трансплантации органа и лейкоз ворсистых клеток. У больных СПИДом такое диссеминированное состояние обычно развивается поздно (в отличие от туберкулеза, который развивается рано), одновременно с другими оппортунистическими инфекциями.

Диссеминированное заболевание, обусловленное комплексом MAC, вызывает лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боль в животе (симптомы похожи на болезнь Уиппла). Диагноз может быть подтвержден выделением культуры из крови или костного мозга или биопсией (например, перкутанная биопсия печени или некротических лимфоузлов). Микроорганизмы могут быть выделены и идентифицированы в стуле и респираторных органах, но в этих случаях находки могут свидетельствовать скорее о колонизации, чем о настоящем заболевании.

Комбинированная терапия при бактериемии обычно включает 2-3 препарата- один - это кларитромицин или азитромицин, плюс этамбутол. Иногда также назначают рифабутин. После успешного лечения необходимо длительное применение кларитромицина или азитромицина с этамбутолом, чтобы предотвратить рецидив.

Зараженные ВИЧ пациенты с показателями CD4 <100 клеток/мл нуждаются в профилактике с применением азитромицина или кларитромицина.