Нетуберкулезный микобактериоз

Причины нетуберкулезного микобактериоза

Нетуберкулезные микобактерии относят к порядку Actinomycetalis, семейству бактерий Micobacteriacae, содержащему единственный род Mycobacterium.

Эпидемиология нетуберкулезного микобактериоза

Туберкулез и лепра — заразные заболевания, источник инфекции — больной человек. У этих заболеваний невысокая степень контагиозности (особенно у лепры).

Данных официальной статистики о распространенности и заболеваемости нетуберкулезным микобактериозом по РФ нет. Учитывая, что НТМБ считают безопасными в эпидемическом плане, они не подлежат обязательной регистрации.

По оценочным данным, в РФ нетуберкулезный микобактериоз среди микобактериальных инфекций у больных ВИЧ-инфекцией (шифр по МКБ-10: В20.0) составляет 3—5% (300—500 больных в год). Поскольку по мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции в стране растет число больных, имеющих выраженный иммунодефицит, микобактериоз на территории РФ стали регистрировать существенно чаще. Наиболее частой причиной микобактериозов является Mycobacterium avrum-intracellulare. По частоте вызываемых заболеваний этот вид далеко опережает все остальные нетуберкулезные микобактерии, вызывая поражения у ВИЧ-инфицированных более чем в 95% случаев, а у лиц без ВИЧ-инфекции — более чем в 50% случаев.

В развитых странах генерализованная МАС-инфекция занимает серьезное место среди наиболее распространенных и тяжелых инфекций при прогрессирующем иммунодефиците у больных ВИЧ-инфекцией. До появления АРВТ в благополучных странах, где уровень заболеваемости туберкулезом был низкий, МАС-инфекцию регистрировали почти у 40% больных СПИДом. МАС-инфекция — истинно оппортунистическое заболевание и развивается при тяжелом иммунодефиците. По данным большинства исследований, среди ВИЧ-инфицированных пациентов с установленным диагнозом генерализованного нетуберкулезного микобактериоза медиана количества CD4+ Т-лимфоцитов на момент развития заболевания составляла 25 клеток/мкл. В настоящее время развитие микобактериоза у ВИЧ-инфицированных пациентов — критерий СПИДа практически во всех клинических классификациях мира. Заболевание сопряжено с высоким риском летального исхода. Летальность больных ВИЧ-инфекцией с генерализованной МАС-инфекцией достигает 50%.

Патогенез нетуберкулезного микобактериоза

При проникновении условно-патогенных НТМБ в макроорганизме происходит либо их уничтожение с помощью преимущественно клеточного иммунитета, либо НТМБ начинают заселять органы и ткани (дыхательные пути и ЖКТ). Чаще они живут и размножаются как сапрофиты (бессимптомная колонизация). При нарушении иммунитета хозяина происходит активация НТМБ и развитие заболевания.

Симптомы и диагностика нетуберкулезного микобактериоза

Симптомы МАС-инфекции неспецифичны и сходны с симптомами туберкулеза и ряда других вторичных заболеваний, поскольку наиболее часто у больных бывают так называемые В-симптомы. Очень часто поражен ЖКТ, поэтому наиболее часто встречаемые симптомы в начале развития заболевания — диарея и боли в животе.

У пациентов с генерализованной МАС-инфекцией изменения на рентгенограмме органов грудной клетки нередко отсутствуют или ре гистрируются признаки медиастинальной лимфаденопатии. В свою очередь, поражение внутрибрюшных лимфатических узлов — очень характерный признак генерализованной МАС-инфекции.

Нередко МАС-инфекция развивается как проявление ВСВИС на фоне начала АРВТ. Лимфаденопатия с поражением мезентериальных и других лимфатических узлов — частые признаки этого синдрома. Следует подчеркнуть, что для микобактериоза, который развивается вне ВСВИС, периферическая лимфаденопатия нехарактерна. Кроме того, признаками этого синдрома могут быть лихорадка, появление новых или увеличение имеющихся инфильтратов в легких, асцит, спленомегалия.

При выраженном иммунодефиците лучевая картина поражения органов грудной клетки неспецифична и сходна с рентгенологическими проявлениями у больных туберкулезом. Выявляют поражение ВГЛУ, у ряда больных регистрируют инфильтраты, диссеминацию, иногда образование полостей распада в легких (кавитарная форма микобактериоза). При проведении УЗИ органов брюшной полости обнаруживают эхо-признаки увеличения печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, формирующих пакеты и конгломераты, нередко с распадом. В отличие от туберкулеза для МАС-инфекции нехарактерно поражение серозных оболочек и ЦНС.

Результаты лабораторных исследований также неспецифичны. Вместе с тем для генерализованной МАС-инфекции характерна железо-дефицитная анемия тяжелой степени (нередко количество гемоглобина снижается — <70 г/л). Иногда регистрируют панцитопению и повышение активности ЩФ.

Согласно рекомендациям Американского торакального общества по диагностике и лечению нетуберкулезного микобактериоза (2007), диагноз микобактериоза можно установить при соблюдении определенных клинических и микробиологических критериев.

К клиническим критериям микобактериоза относят:

• респираторные симптомы;
• очаговые или полостные изменения в легких при лучевом исследовании;
• исключение иных причин развития этих признаков.

Окончательно подтвердить диагноз микобактериоза можно на основании выделения М. avium-intracellulare или другого вида при посеве крови, биопсийного материала. При цитопении, анемии (частый лабораторный критерий) поставить правильный диагноз помогает пункция костного мозга с идентификацией возбудителя.

Золотой стандарт диагностики микобактериоза, так же как и туберкулеза, — культуральная диагностика. В РФ дифференцирование НТМБ от МБТ доступно только бактериологическим лабораториям фтизиатрической службы, а видовая идентификация НТМБ — только референс-лабораториям регионального уровня или НИИ туберкулеза.

Определение видовой принадлежности НТМБ возможно при анализе ДНК, выделенной из бактериальных культур. Наиболее быстрый метод, обладающий максимально возможной специфичностью и чувствительностью, позволяющий выявить и дифференцировать штаммы НТМБ от штаммов, принадлежащих к МТС, — ПЦР. Метод выбора для идентификации микобактериальных видов в настоящее время — секвенирование ПЦР-фрагментов генома микобактерии.

В настоящее время разрабатывают тест-системы, выявляющие патогены, принадлежащие к разным видам НТМБ, непосредственно в диагностическом материале.

Гистоморфологические проявления воспаления при МАС-инфекции, как правило, не имеют патогномоничных признаков. Нередко пораженная ткань бывает замещена мономорфными крупными клетками типа гистиоцитов, что создает впечатление об опухоли гистиоцитарного ряда.

Клинико-экспертные аспекты нетуберкулезного микобактериоза

Сходство клинико-ренггенологических проявлений и обнаружение в мокроте КУМ часто обусловливают пребывание больных микобактериозами во фтизиатрических учреждениях. Однако, исходя из имеющихся представлений о заболевании, пребывание больных микобактериозом в противотуберкулезном учреждении небезопасно. Это прежде всего связано с высоким риском инфицирования МБТ, особенно для больных ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время нормативная и клинико-экспертная база по ми-кобактериозам на этапе становления. Отсутствуют национальные протоколы ведения таких пациентов.

Лечение и профилактика нетуберкулезного микобактериоза

Лечение нетуберкулезного микобактериоза очень длительное, поликомпонентное и состоит из комбинации антибиотиков и ПТП. К сожалению, спектр ПТП для лечения микобактериозов ограничен из-за природной устойчивости НТМБ к большинству из них.

Наиболее эффективная группа антибактериальных препаратов в отношении подавления популяции MAC — макролиды (кларитромицин или азитромицин). Их считают препаратами выбора при лечении МАС-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией (в РФ не зарегистрированы показания к медицинскому применению азитромицина в отношении лечения нетуберкулезного микобактериоза).

Так же как и при туберкулезе, больному микобактериозом показано назначение комбинации антимикробных препаратов на длительный срок. Эмпирическая терапия включает кларитромицин в сочетании с этамбуто-лом и рифабутином. Продолжительность терапии не менее 6 мес. Эксперты CDC в качестве базового режима лечения микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией предлагают двухкомпонентную схему с использованием макролида и этамбутола в течение не менее 12 месяцев. Критерии прекращения терапии: отсутствие клинических признаков прогрессирования МАС-инфекции и количество CD4+ Т-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл на фоне АРВТ в течение 6 мес. При непереносимости кларитромицина или его серьезных лекарственных взаимодействиях с АРВП его можно назначать на азитромицин, который меньше влияет на систему цитохрома Р450. При тяжелой генерализованной МАС-инфекции оправданно назначение четвертого препарата (аминогликозида или респираторного фторхи-нолона) к основной схеме лечения.

В качестве резервных препаратов применяют: амикацин, фторхинолоны и клофазимин (препарат для лечения лепры, не зарегистрирован на территории РФ).

Все пациенты с количеством CD4+ Т-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл составляют группу риска по развитию нетуберкулезного микобактериоза и нуждаются в специфической профилактике макролидами или кларитромицином. На фоне эффективной АРВТ при количестве CD4+ Т-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл в течение 3 мес первичную химиопрофилактику и поддерживающую терапию можно отменить.

При одновременном лечении ВИЧ- и МАС-инфекций существуют лекарственные взаимодействия кларитромицина и ряда АРВП.

Одновременный прием кларитромицина и вышеуказанных АРВП не требует коррекции дозы кларитромицина, за исключением сочетания его с LPV/r или RTV у больных с почечной недостаточностью.

Одновременный прием эфавиренза (EFV) снижает концентрацию кларитромицина на 39%. В этом случае целесообразно заменить EFV на другой препарат либо кларитромицин на азитромицин.