Терапия-микобактериоз легких: клинико-бактериологические критерии диагностики

После открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза человека былипредприняты активные бактериологические исследования предметовокружающей среды, животных, продуктов питания, воды и почвы сцелью поиска единого источника микобактерий (МБ). Исследованиязавершились открытием большого числа различных видов кислотоупорныхмикробов, отличных от микобактерий туберкулеза (МВТ), но с медицинскойточки зрения их рассматривали как курьезные находки. Только в1954 г. Timpe и Runyon, собрав значительную коллекцию МБ, других,чем МВТ, выделенных из патологического материала от больных, сделалиэпохальное научное открытие о важной этиологической роли нетуберкулезныхмикобактерий (НТМБ) в заболевании человека и животных. Эта работапослужила толчком к интенсивному изучению НТМБ и заболеваний,которые они вызывают, микробиологами, клиницистами и эпидемиологами.

Среди отечественных ученых, которые с энтузиазмом взялись заизучение НТМБ, необходимо отметить сотрудницу ЦНИИТ (Москва) Н.М.Макаревич, которая защитила в 1973 г. докторскую диссертацию натему "Атипичные микобактерии: методы идентификации, источникивыделения и значение в клинике туберкулеза". Профессор М.П. Зыков(Ленинград) в своей докторской диссертации "Микробиологическиеаспекты туберкулеза в странах тропической Африки" (1967 г.) такжепроводил исследования по идентификации и определению лекарственнойчувствительности НТМБ. Основателем бактериологических исследованийНТМБ в нашем институте является к.б.н. Т.Б. Ильина. Вот уже более30 лет СПбНИИФ ведет работу по изучению НТМБ, разработке методових идентификации, диагностике микобактериозов, обучению врачей-бактериологовПТД методам идентификации МБ. За истекший период в лабораторииинститута идентифицировано более 3500 культур НТМБ, под наблюдениемв клиниках института и городских стационарах находилось 269 больныхмикобактериозом легких. В последние годы институтом выпущен всвет ряд методических рекомендаций: "Бактериологическая и биохимическаяидентификация микобактерий" (1994 г.), "Лечение туберкулеза имикобактериоза легких с применением беталактамных антибиотиков"(1995 г.), "Диагностика и прогнозирование клинического течениямикобактериоза легких" (1997 г.).

Род микобактерий по определителю бактерий Берджи (1997 г.) насчитываетболее 50 видов и подвидов микобактерий. По способности вызыватьзаболевания человека и животных микобактерий можно разделить на3 группы. В одну группу входят безусловно патогенные (опасные)для человека и животных виды микобактерий М. tuberculosis и M.bovis, которые вызывают туберкулез человека и крупного рогатогоскота, M. leprae - возбудитель заболевания проказы. В другую -сапрофитные микобактерии, которые свободно живут в окружающейсреде и, как правило, не опасны для человека. К ним относятсяM. terrae - выделенная из почвы (земли), M. phlei - найдена натраве тимофеевке, M. gordonae (M. aqual) - выделена из водопроводнойводы. Промежуточное положение занимает группа условно (потенциально)патогенных микобактерий, которые при определенных условиях могутвызвать заболевания человека.

Термин "нетуберкулезные микобактерий" объединяет сапрофитныеи потенциально-патогенные МБ и наиболее точно, с нашей точки зрения,характеризует ту разнообразную группу МБ, которые необходимо отделятьот микобактерий туберкулезного комплекса. Заболевания человека,вызванные НТМБ, называются микобактериозами. Международная классификацияболезней (десятый пересмотр) включает инфекции, вызванные НТМБ,в рубрику А 31.

В настоящее время повсеместно отмечается нарастание заболеваниймикобактериозом, что, вероятно, связано с увеличением числа больныхс поражением иммунной системы с хроническими неспецифическимизаболеваниями легких, а также с возросшим числом исследованийна НТМБ и улучшением их диагностики. Немаловажную роль в увеличениимикобактериоза играет ухудшение экологической обстановки в отдельныхрегионах.

Фтизиатрическая служба, где лечатся и состоят на учете больныемикобактериозом, уже хорошо знакома с этим заболеванием, однаковрачи практического здравоохранения, как и население в целом,мало информированы об этом заболевании. В то же время трудностидиагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальнымпрепаратам приводит к развитию хронических деструктивных пораженийлегких или диссеменированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятныйпрогноз, с частыми обострениями, постоянным бактериовыделениеми высоким процентом летальных исходов.

НТМБ вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи,мягких и костных тканей. У нас в стране наиболее часто встречаютсямикобактериозы легких. Они наблюдаются главным образом у лиц старше50 лет, имеющих предшествующие деструктивные или обструктивныепоражения легких: хронические бронхиты, эмфиземы, бронхоэктазы,пневмоконеозы, силикозы, у больных, излеченных от хроническихинфекций, таких как туберкулез и микоз. Лимфангоиты встречаютсяисключительно в детском возрасте от 1,5 до 10 лет. Поражаютсяподчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Быстрорастущие микобактериичасто становятся причиной раневой инфекции, послеоперационныхосложнений при трансплантации органов, перитональном диализе.В последнее время отмечается течение микобактериоза в виде диссеминированнойинфекции. Заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состоянияорганизма, связанного с предшествующими заболеванием или применениемлекарственных препаратов (иммунодепрессантов). Диссеминированныепроцессы развиваются также как позднее осложнение у больных ссиндромом иммунодефицита.

Если главным источником МТБ является больной человек, то микобактериозыдо настоящего времени расцениваются как неконтагиозные заболевания.Считается, что больной микобактериозом не представляет опасностидля окружающих, так как НТМБ не передаются от человека к человеку.Эпидемиологиеское изучение источника НТМБ и путей передачи возбудителяпоказало высокий процент содержания НТМБ на различных объектахокружающей среды. Почва и вода являются естественным резервуаромобитания НТМБ, поэтому иногда их называют "микобактериями окружающейсреды". Известно, что главным местом обитания M. avium intracellulareслужат открытые водоемы. Из воды M. avium передается человекувоздушно-капельным путем, в результате естественного образованияаэрозолей над поверхностью воды. Наши наблюдения показали, чточасто источником заболевания микобактериозом становятся больныетуберкулезом домашние птицы, выделяющие M. avium. M. kanssasiiв большом количестве выделяются из водопроводной воды и от некоторыхвидов домашних животных. M. xenopi обнаруживаются исключительнов воде, особенно в системах горячего водоснабжения и питьевыхбачках, где при оптимальной температуре роста (43-45°С) интенсивноразмножаются. Быстрорастущие микобактерии - M. fortuitum и M.chelonai - выделяются из почвы и естественных водоемов. Такимобразом, широкое растпространение M. avium в природе часто способствуетинфицированию человека и обнаружению их при посеве патологическогоматериала.

Выделение НТМБ из патологического материала не свидетельствуето безусловной этиологической значимости данного микроба, как этобывает в случае выявления МВТ. Выделение культуры НТМБ может происходитьвследствие ряда причин:

1. Случайное загрязнение материала НТМБ из окружающей среды.

2. Носительство НТМБ, которые могут заселять (колонизировать)отдельные органы и системы человека (респираторный, желудочно-кишечныйтракт, мочевыделительные пути), жить там и размножаться, не вызываяклинических проявлений.

3. Заболевание микобактериозом. Следовательно, выделение НТМБтребует от врача тщательного клинического разбора больного дляопределения этиологического значения выделенной культуры. НТМБвызывают заболевания, по клиническим, рентгенологическим и патологическимпризнакам сходные с туберкулезом, поэтому главным критерием припостановке диагноза микобактериоза является бактериологическоеисследование больного с выделением культуры микобактерии и ихидентификацией.

За последние годы в Санкт-Петербурге и Ленинградской областиежегодно регистрируется от 11 до 15 случаев микобактериоза легких.В течение 1994-1998 гг. в регионе Северо-Запада как возбудителимикобактериоза определяются пять видов НТМБ. M. avium-intracellulareсчитается основным возбудителем заболеваний человека, на их долюприходится 57% заболеваний. На втором месте по этиологическойзначимости новый для нашего региона возбудитель M. malmoense -24,5%. Остальные заболевания вызваны M. xenopi, M. kanssasii иM. scrofulaceum.

Первую оценку этиологической значимости выделенной культуры НТМБлечащий врач делает при получении результатов идентификации МБ,которая складывается из исследуемого патологического материалаи вида выделенных НТМБ. Установлено, что для каждого патологическогоматериала характерен свой видовой состав МБ, что дает возможностьсделать предварительную оценку выделенных микроорганизмов и определитьтактику ведения больного.

Из диагностического материала при заболевании бронхолегочнойсистемы (мокрота, промывные воды бронхов), как правило, выделяютсяпотенциально патогенные МБ - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii,M. malmoense (таблица). Именно эти НТМБ являются главными этиологическизначимыми микроорганизмами и вызывают почти 95% микобактериозовчеловека. Следовательно, при первом выделении этих НТМБ врачуследует подумать о возможности микобактериоза и провести целенаправленноемногократное бактериологическое обследование больного. Однократноевыделение сапрофитных МБ из респираторного тракта при заболеваниилегких носит случайный характер и может быть расценено как загрязнениеили носительство. Исключение составляют быстрорастущие M. fortuitumи M. chelonai, которые также могут быть возбудителями микобактериозов,но в этом случае выделение носит многократный характер.

В 90% случаен из мочи выделяются сапрофитные МБ, что указываетна возможность значительного загрязнения (контаминации) материалапри сборе анализов. В то же время наблюдаются случаи многократного(до 10 культур) выделения M. fortuitum из мочи, сопровождающегосямассивным ростом культуры. У этих больных, как правило, отмечаютсяпатологические изменения в почках, подтвержденные клинико-лабораторнымиисследованиями. Но ни в одном из клинических наблюдений диагнозмикобактериоза мочевыделительной системы не был поставлен. У всехбольных многократное выделение НТМБ из мочи было расценено какносительство. В операционном материале в 100% случаев выделяютсяпотенциально патогенные МБ, что служит неоспоримым критерием дляпостановки диагноза микобактериоза. В некоторых случаях имеетместо выделение НТМБ только в резецированной легочной ткани, чтотакже указывает на большие трудности выделения этих видов МБ изпатологического материала больных с заболеваниями легких.

Таблица. Группировка микобактерий по степени патогенности длячеловека (наиболее часто встречающиеся НТМБ в нашем регионе)

Патогенные	M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae
Потенциально патогенные	M. avium, M.intracellulare, M. kanssasii, M. malmoense,M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonai
Сапрофиты	M. gordonae, M. terrae, M. triviale, M. phlei, M. flavescens,M. gastri

Для постановки диагноза микобактериоза легких общепринятым критериемявляется многократное выделение одного и того же вида НТМБ с учетомсоответствующей клинико-рентгенологической картины заболеванияпри условии отсутствия у больного МВТ. Безусловным диагностическимпризнаком считается выделение НТМБ из закрытого очага, из которогопроба получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия, операционныйматериал). Однако, учитывая несовершенство бактериологическихметодов исследования, так же как и неудовлетворительное обследованиебольных, выделение НТМБ из патологического материала встречаетсякрайне редко.

Детальный анализ историй болезни больных микобактериозом позволилсделать вывод о том, что в ряде случаев диагноз можно ставитьи по однократному выделению НТМБ. За основу клинико-бактериологическогокритерия диагностики микобактериоза взята ОДНОВРЕМЕННОСТЬ появленияклинико-рентгенолабораторных признаков заболевания, характерныхдля туберкулезного процесса, и выделение культуры НТМБ.

В 70% случаев заболевания микобактериозом легких выявляются впериод профилактических осмотров или диспансерного наблюдения.В этих условиях симптоматика заболевания может быть стертой, ноданные рентгенологического или флюорографического обследованиясвидетельствуют о появлении специфического процесса в легких илиего активизации (свежие очаговые изменения, инфильтрат с распадом,зона деструкции и др.). Такой больной направляется для дообследованияи лечения в противотуберкулезный диспансер, где он проходит первичноебактериологическое обследование методом бактериоскопии и посевана МБ. Если в диагностическом материале выделены потенциальнопатогенные микобактерии, то заболевание следует расценивать какмикобактериоз, так как имеется тесная временная связь между выделениемкультуры НТМБ и наличием рентгено-флюорографических данных о патологическомпроцессе в легких. У 60% больных микобактериозом выделение НТМБнаблюдается в первые два месяца после обнаружения специфическойпатологии в легких и дает возможность правильно верифицироватьзаболевание.

В 30% случаев патологические изменения в легких диагностируютсяпри обращении за медицинской помощью. Основным поводом для обращенияк врачу является симптоматика острого респираторного заболеванияили обострения хронического неспецифического процесса в легких,в некоторых случаях первым проявлением заболевания бывает кровохарканье.В связи с подобной патологией больных, как правило, направляютна бактериологическое обследование с посевом материала на МБ.В 64% наблюдений дата обращения за медицинской помощью и датавыделения первичной культуры НТМБ у больных микобактериозом укладываетсяв двухмесячный срок. Следовательно, одновременное появление клинико-рентгенолабораторныхпризнаков заболевания и выделение культуры НТМБ является научнообоснованным критерием для постановки диагноза микобактериозалегких.

Таким образом, если появление выраженной клинико-лабораторнойсимптоматики (кашель с мокротой, одышка, катаральные явления влегких, повышение температуры, ускорение СОЭ) и рентгенологическоевыявление картины специфического процесса в легких совпадают сдатой выделения НТМБ из диагностического материала, диагноз микобактериозалегких впервые выявленным больным ставится по однократному (первичному)выделению НТМБ. Аналогичное сопоставление даты активизации процессаи даты выявления культуры НТМБ может иметь место и у больных,ранее перенесших туберкулез, которые в момент клинического прогрессированияпроцесса в легких на фоне интенсивной противотуберкулезной терапиивыделяют культуру НТМБ. В этих случаях диагноз микобактериозатакже можно ставить по однократному выделению НТМБ.

Следует еще раз подчеркнуть, что НТМБ вызывают у человека заболевания,сходные с туберкулезом, и для постановки диагноза необходимо пользоваться"Клинической классификацией туберкулеза" (приложение N8 к приказуМЗ РФ от 22.11.95 г. N324), заменив термин "туберкулез" на "микобактериоз",вместо "МБТ+" указывать вид НТМБ, выделенных у больного, как-то:M. avium, M. xenopi и др.

Во всех случаях выделения НТМБ одновременно с МБТ приоритет отдаетсяклассическим МВТ. Выделение НТМБ признается простым носительствоми не требует специальной терапии в редких случаях, когда больныемикобактериозом заражаются туберкулезом как вторичной инфекциейи выделяют два вида МБ, и туберкулезные и нетуберкулезные микобактерииоцениваются как этиологически значимые микроорганизмы.