Вич-инфекция при наркомании. Клинические проявления

Видео: Первые симптомы ВИЧ

Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Уже через год после первичного выявления этого заболевания было сформулировано определение болезни, основанное на клинических проявлениях, обнаруженных у больных гомосексуалистов.

Заболевание включало ряд состояний, вызванных условнопатогенными возбудителями, что указывало на дефект в иммунной системе, лежащий в основе болезни в целом. В 1985 году определение болезни было пересмотрено в связи с расшифровкой этиологии заболевания.

Тогда же эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран, не имеющих возможности широко внедрять этиологическую расшифровку болезни, разработали клинические критерии для постановки диагноза.

Они включали:
а) большие признаки: потеря массы тела > 10% от исходной, хроническая диарея в течение > 1 месяца, длительная лихорадка в течение > 1 месяца (постоянная или интермиттирующая);
б) малые признаки: упорный кашель > месяца, генерализованный зудящий дерматит, герпес зостер в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (herpes simplex), генерализованная лимфаденопатия.

В 1987 году в это описание были внесены очередные изменения- к этому времени уже четко было определено, что заболевания, вызванные условнопатогенными возбудителями, ассоциируются с последней стадией СПИДа.

Определение 1987 года включает 23 СПИД-ассоциируемые заболевания. Группа экспертов ВОЗ предложила среди СПИД-индикаторных заболеваний выделять заболевания 1-й и 2-й категории (табл. 1).

Заболевания I группы *

1. Кандидоз пищевода, бронхов или легких. 2. Внелегочной криптококкоз (европейский бластомикоз). 3. Криптоспородиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес. 4. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес. 5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес- герпетические бронхиты, пневмонии или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес. 6. Саркома Капоши у больного моложе 60 лет. 7. Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobakterium avium intercellulare или М. kansassii, с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов). 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

Заболевания II группы **

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей до 14 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов. 2. Кандидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»). 4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес. 6 Саркома Капоши у людей старше 60 лет. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет. 8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов. 10. Туберкулез внелегочной (с поражением органов помимо легких). 11. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая, обусловленная не S. thyphi. 12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание)

Примечания: * для постановки диагноза СПИД не требуется лабораторное подтверждение- ** для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение.

Если СПИД-индикаторные болезни первой категории позволяют диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения, то при выявлении заболеваний второй категории СПИД можно лишь предполагать, но окончательно диагноз может быть подтвержден лабораторными тестами.

Классификация ВИЧ

Одна из первых классификаций, рекомендованных ВОЗ (1988), рассматривала 4 стадии болезни, и все классификации более позднего времени, практически модернизируют ее, сохраняя основные положения.



Эта классификация выделяла стадии:
1. Начальная (острая) ВИЧ-инфекция;
2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия;
3. СПИД-ассоциированный комплекс - преСПИД;
4. Развернутый СПИД.

В странах СНГ получила распространение классификация, предложенная В.И.Покровским (1989):

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А - острая лихорадочная фаза
Б - бессимптомная фаза
В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний:

А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В - генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.

IV. Терминальная стадия

В I стадии (инкубации) диагноз может носить только предположительный характер, так как основывается исключительно на эпидемиологических данных: половой контакт с инфицированным ВИЧ партнером, переливание крови серопозитивного к ВИЧ донора, использование нестерильных шприцев при групповом введении наркотиков и т.п.

Инкубационный период при инфицировании ВИЧ продолжается от 2-3 недель до нескольких месяцев или даже лет.



Клинических проявлений болезни нет, сохраняется нормальная активность, антитела к ВИЧ не определяются. Но уже в этот период возможно выявление вируса методом полимеразной цепной реакции.

II стадия (первичных проявлений): МА стадия - острая лихорадочная. Она же - начальная (острая) ВИЧ-инфекция. У части зараженных спустя 2-5 мес. после проникновения вируса в организм может развиться острое заболевание, протекающее нередко с повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, тонзиллитом и мононуклеозоподобным синдромом.

Помимо лихорадки, в этой фазе болезни часто встречаются кореподобная или краснухоподобная сыпь на коже, миалгии, артралгии, язвы в горле, реже - в ротовой полости. Иногда заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в этих случаях больных беспокоит кашель.

У части больных развивается полиаденопатия с увеличением 2-3 групп лимфатических узлов. Увеличение поверхностных лимфатических узлов чаще начинается с затылочных и заднешейных, затем уже увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые узлы.

При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающей тканью, размерами от 1 до 5 см, чаще - 2-3 см в диаметре. Иногда этим явлениям сопутствуют немотивированные утомляемость, слабость. Кроме того, регистрируются переходящие нарушения деятельности ЦНС - от головных болей до энцефалита.

В крови больных в этот период выявляется лимфопения, но количество СD4-лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу второй недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфические антитела к антигенам ВИЧ.

Продолжительность этого лихорадочного состояния - от нескольких дней до 1-2 мес, после чего лимфаденопатия может исчезнуть и болезнь переходит в бессимптомную фазу (II Б).

Длительность IIБ фазы от - 1 - 2 мес. до нескольких лет, но в среднем около б мес. Никаких клинических проявлений заболевания не отмечается, хотя вирус остается в организме и размножается. Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы, количество лимфоцитов, в том числе CD4, нормальное. Результаты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительны.

II В фаза - персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Единственным клиническим проявлением болезни в этой стадии может быть только увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все периферические лимфатические узлы, но наиболее характерно увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов.

Особенно характерным и настораживающим врача следует считать увеличение подчелюстных лимфатических узлов при отсутствии патологии полости рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы, которые при пальпации болезненны, иногда симулируя картину «острого» живота. Но лимфатические узлы, увеличенные, размером до 5 см в диаметре, могут оставаться безболезненными, с тенденцией к слиянию. У 20% больных выявляются увеличенными печень и селезенка.

В этой фазе болезнь необходимо дифференцировать с острым токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, сифилисом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лимфогранулематозом, саркоидозом.

При иммунологическом обследовании в этой стадии болезни общее количество лимфоцитов выше 50% региональной и возрастной нормы, количество СD4-лимфоцитов - более 500 в 1 мкл. Трудовая и половая активность больных сохранена.

III стадия (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, вирусных и протозойных заболеваний и/или опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши. IIIA фаза является переходной от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу.

В этот период иммуносупрессия выражена стойко и глубоко: в сыворотке крови нарастает содержание гаммаглобулинов (до 20-27%), растет уровень иммуноглобулинов, преимущественно за счет класса IgG, снижена фагоцитарная активность лейкоцитов, снижается РБТЛ на митогены.

Количество СD4-лимфоцитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз - до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38 С носит постоянный или перемежающий характер, сопровождается ночными потами, слабостью и быстрой утомляемостью, диареей. Потеря массы тела до 10%.

В этой фазе еще нет присоединения выраженной оппортунистической инфекции или инвазии, не развиваются еще и саркома Капоши или другие злокачественные опухоли. Но, тем не менее, СПИД-маркерные инфекции уже налицо - в виде инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, кандидозного эзофагита. На коже процесс в виде кандидоза, лейкоплакии, кондилом.

III A, по сути - неосложненная генерализованной инфекцией или злокачественным опухолевым процессом форма, некоторые клиницисты полагают, что она может под влиянием адекватной терапии завершиться выздоровлением, и считают целесообразным выделение ее в самостоятельную форму. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИД.

III Б фаза по клиническим проявлениям близка к понятию СПИД-ассоциированного комплекса. Именно в этой фазе появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции ГЗТ на три из четырех кожных проб (внутрикожное введение туберкулина, кандидина, трихофитина и др.).

Клиника характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес, упорной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождается интоксикацией, снижением массы тела свыше 10%. Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализованный характер.

Лабораторно выявляется снижение коэффициента CD4/CD8, нарастают лейкопения, тромбоцитопения, анемия, в крови растут циркулирующие иммунные комплексы, идет дальнейшее снижение показателей РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие двух из набора характерных клинических проявлений и двух лабораторных показателей, особенно с учетом эпидемиологии, позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВИЧ-инфекцию.

III В фаза клинически представляет развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (количество СД4-лимфоцитов - менее 200 в 1 мм), оппортунистическая инфекция приобретает генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на инфекционный процесс новообразования в виде диссеминированной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, кандида, вирусы герпетической группы (вирус простого герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр).

Инфекционный процесс также вызывают микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплазмы, а в южном регионе - токсоплазмы, криптоспоридии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и ряд других возбудителей.

В зависимости от преимущественной локализации очага выделяют ряд клинических форм:
а) с преимущественным поражением легких (до 60% случаев);
б) с поражением желудочно-кишечного тракта;
в) с церебральными поражениями и/или психоневрологическими проявлениями;
г) с поражением кожи и слизистых оболочек;
д) генерализованные и/или септические формы;
е) недифференцированные формы, в основном с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела.

В целом заболевание характеризуется развитием гнойных осложнений, астенией. Больной более половины времени вынужден находиться в постели. В процессе болезни этиологические факторы могут меняться.

IV (терминальная) стадия протекает с максимальным развертыванием клиники, развивается кахексия, держится лихорадка, выражена интоксикация, больной все время проводит в кровати. Развивается деменция. Нарастает вирусемия, содержание лимфоцитов достигает критических величин. Болезнь прогрессирует, и больной погибает.

М.З. Шахмарданов, А.В. Надеждин