Свободноживущие патогенные амебы

Они редко вызывают болезнь, в отличие от паразитической амебы Entamoeba histolytica, которая является частой причиной кишечной инфекции. Патогенные свободно живущие амебы относятся к родам Naegleria, Acanthamoeba и Balamuthia.

Они могут вызывать:

• Первичный амебный менингоэнцефалит.
• Гранулематозный амебный энцефалит.
• Амебный кератит.

Acanthamoeba может также вызывать поражения кожи.

Первичный амебный менингоэнцефалит

Первичный амебный менингоэнцефалит -обычно смертельная острая инфекция ЦНС, вызываемая Naegleria fowleri.

Naegleria fowleri обитают в теплой пресной воде во всем мире. Плавание в зараженной воде дает возможность возбудителю проникнуть через слизистые оболочки носа, затем в ЦНС через нейроэпителий органов обоняния и решетчатую пластинку. Большинство пациентов - дети или молодые люди.

Симптомы появляются через 1-2 нед после заражения, иногда первыми симптомами являются изменения запаха и вкуса. Затем следует молниеносный менингоэнцефалит (головная боль, менингизм и нарушения интеллекта), который прогрессирует до смертельного исхода в течение 10 дней, обычно из-за внутримозговой грыжи. Выживают только отдельные пациенты.

Диагноз устанавливается на основании данных о купании в пресной воде, но подтверждение является трудным, потому что КТ и обычные тесты ЦСЖ хотя и необходимы, чтобы исключить другие причины, являются неспецифичными. Следует сделать влажный анатомический препарат ЦСЖ- это может позволить обнаружить подвижный амебный трофозоит (который разрушается методами окрашивания по Граму).

Оптимальное лечение не разработано. Вероятно, эффективная терапия должна включать амфотерицин В (внутривенно, интратекально или и так, и так) плюс азитромицин или кларитромицин, азолы (например, кетоконазол, флуконазол, миконазол) и, возможно, рифампин.

Гранулематозный амебный энцефалит

Гранулематозный амебный энцефалит характеризуется подострым течением и вызывается свободноживущими амебами рода Acanthamoeba и Balamuthia чаще у истощенных лиц и лиц с ослабленным иммунитетом. Обычно заканчивается летальным иисходом.

Acanthamoeba sp. и Balamuthia mandrillaris присутствуют в воде, почве и пыли по всему миру. Заражение людей весьма вероятно, но инфекция редка. Инфекция ЦНС, вызываемая Acanthamoeba, встречается у людей с почти полностью ослабленным иммунитетом или истощенных пациентов, но В. mandrillaris могут также заразить здоровых хозяев. Считается, что путь проникновения - кожа или нижние респираторные пути, с последующим гематогенным распространением в ЦНС.

Начало внезапное, часто с фокальными неврологическими проявлениями. Нарушение умственной деятельности, приступы судорог и головная боль - распространенное явление. В. mandrillaris может также вызвать поражения кожи. Выживание очень маловероятно (и только среди иммунокомпетентных пациентов)- смерть происходит между 7 и 120 днями после начала заболевания (в среднем 39 дней).

Диагноз часто ставят после смерти. Проводят КТ и обычные тесты ЦСЖ, но они не специфичны. КТ может показать множественные не увеличивающиеся прозрачные области- в ЦСЖ - повышенное число белых телец крови (преобладают лимфоциты), но трофозоиты замечаются редко. Видимые поражения кожи часто содержат амебы и должны быть подвергнуты биопсии- если возбудители обнаружены, то они должны быть подвергнуты тест-культуре и проверены на чувствительность к препаратам. Биопсия головного мозга часто положительна.

Некоторые пациенты с гранулематозным энцефалитом Acanthamoeba реагировали на сочетания лекарств, которые могут включать пентамидин- сульфадиазин или триметоприм- сульфаметоксазол- флуцитозин- флуконазол, кетоконазол, итраконазол или вориконазол- амфотерицин В и другие препараты. Инфекции кожи, вызванные Acanthamoeba sp., обычно лечат теми же самыми препаратами и хирургической санацией.

В. mandrillaris лечили комбинацией пентамидин, флуцитозин, флуконазол и сульфадиазин плюс или азитромицин, или кларитромицин, вместе с хирургической резекцией.

Амебный кератит

Амебный кератит - инфекция роговицы, вызываемая Acanthamoeba sp., как правило, встречается у тех, кто носит контактные линзы.

Acanthamoeba sp. может вызвать хронический и прогрессирующий кератит у нормального хозяина. Главный фактор риска (85% случаев) - использование контактных линз, особенно если в линзах купаются или если используется неперильный раствор для линз. Некоторые инфекции являются результатом повреждения роговицы.

Поражения типично очень болезненны и дают ощущение наличия инородного тела. Первоначально у поражений отмечается древовидный внешний вид, напоминающий кератит герпеса простого. Позже появляются неоднородные стромальные инфильтраты и иногда характерное поражение в форме кольца. Обычно есть предшествующий увеит. Зрение ухудшается.

Диагноз подтверждается анализом соскобов с роговицы окрашиванием по Гимза или трехцветным окрашиванием и тест-культурой на специальных средах. Анализ на вирус тест-культурой делают, если предполагают герпес.

Лечение

• Санация роговицы.
• По необходимости пропамидин плюс бикванид.
• Возможно, системный флуконазол или итраконазол.

Ранняя, поверхностная инфекция лучше поддается лечению. Инкапсулированная стадия жизненного цикла, как правило, вызывает серьезные затруднения влечении.

Эпителиальные поражения обрабатываются и назначается медикаментозное лечение. Пропамидин изетионат 0,1% плюс либо полигексамителен бигуанидин, либо бигуанидин хлоргексидин в каплях часто являются препаратами выбора на начальном этапе- в течение первых 3 дней препараты дают каждые 1-2 ч. Другие лекарства, которые могут использоваться, включают аминогликозиды, гексамидин деизитионат, миконазол и неоспорин.

Системное лечение флуконазолом или итраконазолом также использовалось, особенно на пациентах с предшествующим увеитом или поражением склеры. Раннее выявление и лечение избавили от необходимости проводить кератопластику в большинстве случаев, но она остается методом выбора, когда фармакологическая терапия терпит неудачу. Интенсивное лечение проводится в течение первого месяца- затем дозировка препарата уменьшается по мере уменьшения выраженности клинических признаков, но часто продолжается до 6-12 мес. Рецидив возможен, если лечение преждевременно прервано.

Профилактика

Контейнер для контактных линз должен содержаться в чистоте. Не следует использовать самодельные растворы для хранения контактных линз. Следует исключить ношение контактных линз при купании и мытье.