Криптококкоз: симптомы, лечение, диагностика

Симптомы - такие же, как и при пневмонии, менингите или поражении кожи, костей или внутренних органов. Диагноз является клиническим, подтверждается при микроскопическом исследовании с окрашиванием неподвижной ткани или культуры. Лечение - азолы или амфотерицин В (возможно в сочетании с флуцитозином).

Распространен во всем мире. Криптококкоз -определяющая оппортунистическая инфекция при СПИДе, хотя пациенты с ходжкинской лимфомой, другими лимфомами, саркоидозом, находящиеся на длительной терапии кортикостероидами, также относятся к группе повышенного риска.

Патогенез криптококкоза

Криптококкоз приобретается при вдыхании и, таким образом, как правило, поражает легкие. У многих пациентов наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. У иммунокомпетентных пациентов изолированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без противогрибковой терапии.

После попадания в дыхательные пути Cryptococcus может гематогенно диссеминировать в головной мозг и мягкие мозговые оболочки, как правило, проявляясь микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Могут формироваться менингеальные гранулемы и большие очаговые поражения головного мозга. Если поражение легких редко бывает опасным, то менингит крайне опасен для жизни и требует активной терапии.

Очаговые поражения могут также появиться на коже, концах длинных костей, в суставах, печени, селезенке, почках, простате и других тканях. За исключением тех, которые проявляются на коже, эти поражения обычно вызывают немногочисленные или вообще никаких признаков. Изредка формируется пиелонефрит с почечным папиллярным некрозом.

Пораженные ткани, как правило, содержат кистозные массы дрожжей, которые кажутся студенистыми из-за скопления криптококкового полисахарида в капсуле, но острые воспалительные изменения минимальны или отсутствуют.

Симптомы и признаки криптококкоза

Проявления зависят от зоны поражения.

ЦНС. Поскольку воспаление не обширно, лихорадка обычно не высокая или отсутствует, менингизм нехарактерен. У пациентов со СПИДом криптококковый менингит может вызывать минимальные или вообще никаких признаков, кроме головной боли. Поскольку большинство симптомов криптококкового менингита являются следствием отека мозга, они обычно неспецифичны (например, головная боль, затуманенное зрение, помрачение сознания, депрессия, возбуждение, другие изменения в поведении). За исключением глазных или лицевых параличей, очаговые проявления редки и появляются относительно поздно в ходе прогрессирования заболевания. Слепота может развиться из-за отека мозга или непосредственного поражения зрительных трактов.

Легкие. У многих пациентов симптомов нет. Однако у тех, у кого развивается пневмония, обычно наблюдается кашель и другие неспецифические респираторные симптомы. Напротив, связанная со СПИДом криптококковая легочная инфекция, как правило, манифестирует как тяжелая, прогрессирующая пневмония с острой одышкой. Рентгенография позволяет предполагать инфекцию.

Кожа. Дерматологические поражения могут проявиться в виде пустул, папул, узелков или не-изъязвленных изменений кожи, которые иногда напоминают акне, контагиозного моллюска или карциному базальной клетки.

Диагноз криптококкоза

• Культура ЦСЖ, мокроты, мочи и крови
• Окрашивание образцов биопсии ткани

Клинический диагноз предполагает наличие симптомов легкой инфекции у иммунокомпетентных пациентов и более тяжелой, прогрессирующей инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки, анализ мочи и поясничная пункция являются первоочередными исследованиями.

Культура С. neoformans подтверждает диагноз. Для этого исследуется ЦСЖ, мокрота и моча, кровь, где может быть выявлен возбудитель, особенно у пациентов со СПИДом. При диссеминированном криптококкозе с менингитом С. neoformans часто культурируется из мочи (простатические очаги инфекции иногда сохраняются, несмотря на успешный клиренс организмов из ЦНС). Диагноз требует экспертной оценки опытных специалистов, которые подтверждают выявление заключенных в капсулу цветущих дрожжей в мазках жидкостей тела, выделениях, выпоте или в других образцах. В образцах биопсийной ткани заключенные в капсулу дрожжи также могут быть идентифицированы и подтверждены как С. neoformans положительным окрашиванием муцикармином или методом Массона - Фонтана.

Повышенный белок в ЦСЖ и мононуклеарный клеточный плеоцитоз характерны для криптококкового менингита, хотя иногда преобладает нейтропения. Глюкоза часто низкая, а заключенные в капсулу дрожжи, формирующие узкобазируемые зародыши, могут быть замечены при мазке с окрашиванием индийской тушью у большинства пациентов, особенно у тех, у кого есть СПИД и у кого, как правило, есть более сильное грибковое поражение, чем у тех, у кого нет ВИЧ-инфекции. У некоторых пациентов со СПИДом параметры ЦСЖ нормальные, за исключением присутствия многочисленных дрожжей при окрашивании индийской тушью. Латексный анализ на криптококковый антиген в капсуле является положительным в ЦСЖ или пробах крови или обоих образцах у >90% пациентов с менингитом и является специфичным, хотя ложно-положительные результаты могут быть, обычно с титрами <1:8, особенно если ревматический фактор также присутствует.

Лечение криптококкоза

• Обычно противогрибковые препараты.

Пациенты без СПИДа. Пациенты могут не нуждаться в лечении при ограниченном легочном поражении, подтвержденном нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием доказательств кожных, костных или других внелегочных поражений. Некоторые специалисты дают курс флуконазола, чтобы предотвратить распространение по крови и сократить курс лечения болезни.

У пациентов без менингита ограниченные поражения кожи, костей или других локализаций требуют системной противогрибковой терапии, как правило, флуконазол. При более тяжелой болезни амфотерицин с флуцитозином.

При менингите стандартный режим - амфотерицин В плюс флуцитозин- в качестве альтернативы этот режим может использоваться в течение 2 нед, сопровождается флуконазолом. После этих схем пациентам со СПИДом дают флуконазол, пока количество CD4 не будет >200.

Титры антигена к криптококку должны быть определены в начале и в конце терапии. Однако если у пациента нет улучшения при применении противогрибковых препаратов, то титры должны быть перепроверены пока пациент продолжает получать терапию- титры должны стабильно уменьшаться во время успешной терапии. Культуры должны стать отрицательными и оставаться таковыми по крайней мере в течение 2 нед, прежде чем лечение будет закончено.

Пациенты со СПИДом. Все пациенты требуют лечения. При изолированной болезни легких или мочевых путей назначают флуконазол. При более тяжелой форме болезни флуконазол плюс флуцитозин. При менингите стандартный режим - амфотерицин В плюс флуцитозин в первые 2 нед лечения- вся фаза индукционной терапии длится 6-10 нед. В качестве альтернативы этот режим может использоваться в течение 2 нед, сопровождается флуконазолом. Как только индукционная терапия закончена, требуется долгосрочная супрессорная терапия.

Почти все больные СПИДом нуждаются в поддерживающей терапии в течение всей жизни. Флуконазол предпочтительно, но итраконазол в такой же дозировке приемлем- однако уровни итраконазола в сыворотке должны измеряться, чтобы удостовериться, что препарат абсорбируется. Еженедельные дозы амфотерицина В внутривенно также могут использоваться, но эта схема была в основном заменена одним из азолов.