Амебиаз кишечника: симптомы, лечение, диагностика, причины, профилактика, признаки

Обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной диареи до тяжелой дизентерии. Внекишечная инфекция проявляется абсцессами печени. Диагноз проводится по идентификации Е. histolytica в экземплярах кала или серологическими тестами. Лечение - метронидазолом или тинидазолом в комплексе с паромомицином или другими препаратами,обладающими противоцистной активностью.

Три разновидности Entamoeba морфологически неразличимы, однако на молекулярном уровне имеются следующие разновидности:

• Е. histolytica (патогенный),
• Е. dispar (безопасный коменсал, более распространенный),
• Е. moshkovskii (безопасный коменсал).

Заболевание вызывается Е. histolytica и имеет тенденцию к распространению в регионах с плохими социально-экономическими условиями и неадекватными санитарными нормами. Большинство инфекций встречаются в Центральной Америке, западной Южной Америке, Западной и Южной Африке и на индийском субконтиненте. В развитых странах (например, США), большинство случаев происходит среди недавних иммигрантов и туристов, вернувшихся из эндемичных областей.

Во всем мире каждый год приблизительно у 40-50 миллионов человек развивается амебный колит или внекишечное заболевание, и приблизительно 40 000-70 000 человек умирают.

Патогенез амебиаза кишечника

Вид Entamoeba существует в 2 формах:

• Трофозоит.
• Циста.

Подвижные трофозоиты питаются бактериями и тканью, репродуцируются, колонизируют полость и слизистую оболочку толстого кишечника, а иногда вторгаются в ткани и органы. Трофозоиты преобладают в жидком стуле, но быстро погибают вне организма человека. Некоторые трофозоиты в полости толстого кишечника превращаются в цисты, выделяющиеся со стулом.

Цисты преобладают в сформированном стуле и устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Они могут передаваться непосредственно от человека к человеку или косвенно через еду или воду. Амебиаз может также передаваться половым путем при орально-анальном контакте.

Трофозоиты Е. histolytica могут адгезироваться и лизировать эпителиальные клетки и полиморфоядерных нейтрофилов толстого кишечника, а также могут приводить к синдрому, напоминающему дизентерию с кровью и слизью, но с отдельными ПМН в стуле. Трофозоиты также секретируют протеазы, которые способствуют проникновению паразитов в подслизистый слой кишки. Трофозоит может распространиться через кровообращение в системе воротной вены и вызвать некротические абсцессы печени. Инфекция может распространиться прямым попаданием из печени в правое легкое и плевральное пространство или, изредка, через кровоток к головному мозгу и другим органам.

Симптомы и признаки амебиаза кишечника

Большинство зараженных людей не проявляют симптомов, но хронически передают цисты в стуле. Симптомы, которые происходят с вторжением в ткани, включают неустойчивую диарею и запор, метеоризм и колики в животе. Может ощущаться повышенная чувствительность в области печени или восходящей ободочной кишки, а стул может содержать слизь и кровь.

Амебная дизентерия. Эта форма, распространенная в тропиках, проявляется с эпизодами частого полужидкого стула, который часто содержит кровь, слизь и живых трофозоитов. Симптоматика со стороны ЖКТ варьируется от легкой болезненности до явной боли в животе, с высокой температурой и системными признаками токсикации. Болезненность в абдоминальной области часто сопровождает амебный колит. Между рецидивами симптомы сводятся к повторяющимся спазмам и жидкому или очень мягкому стулу, что приводит к истощению и анемии. Возможно появление симптомов, характерных для аппендицита. Хирургическое вмешательство в таких случаях может привести к распространению амеб в брюшной полости.

Хроническая амебная инфекция. Эта инфекция проявляется как неустойчивая недизентерийная диарея с болью в животе, слизью, метеоризмом и потерей веса. Хроническая инфекция может также проявиться как болезненные, пальпируемые скопления или кольцевые поражения (амебомы) в восходящей ободочной и слепой кишке.

Внекишечное амебное заболевание. Внутрикишечное заболевание начинается с инфекции в толстой кишке и может поразить любой орган, но наиболее распространен абсцесс печени, обычно изолированно и в правой доле. Может проявляться у пациентов, которые не ощущали никаких предшествующих признаков, более распространен среди мужчин, чем среди женщин (7:1 к 9:1), может развиваться внезапно.

Симптомы включают боль или дискомфорт в области печени, которые иногда отдаются в правое плечо, также неустойчивую лихорадку, потливость, озноб, тошноту, рвоту, слабость и потерю веса. Желтуха нехарактерна и имеет легкую степень тяжести, если есть. Абсцесс может перфорировать в поддиафрагмальное пространство, правую плевральную полость, правое легкое или другие смежные органы (например, перикард).

Иногда наблюдаются поражения кожи, особенно вокруг промежности и ягодиц при хронической инфекции, а также в травматических или хирургических ранах.

Диагностика амебиаза кишечника

• Кишечная инфекция: микроскопическое исследование и, когда доступно, иммунологическое исследование на наличие антигена в кале.
• Внекишечная инфекция: томография и серодиагностика или терапевтическое обследование.

Недизентерийный амебиаз может быть неправильно диагностирован как синдром раздраженной толстой кишки, региональный энтерит или дивертикулит. Правостороннее скопление в толстом кишечнике может также быть принято за рак, туберкулез, актиномикоз или лимфому.

Амебная дизентерия может быть перепутана с бактериальной дизентерией, сальмонеллезом, шистосомозом или язвенным колитом.

При амебной дизентерии стул обычно менее частый и водянистый, чем при бактериальной дизентерии. Он содержит характерно стойкую слизь и вкрапления крови. В отличие от стула при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе и язвенном колите, амебный стул не содержит большие количества белых телец крови, потому что трофозоиты их разлагают.

Печеночный амебиаз и амебный абсцесс следует дифференцировать от других печеночных инфекций и опухолей.

Диагноз амебиаза поддерживается обнаружением амебного трофозоита, цисты или и того, и другого в стуле или тканях- однако патогенные Е. histolytica морфологически неотличимы от непатогенных Е. dispar и Е. moshkovskii.

Кишечная инфекция. Идентификация кишечных амеб может потребовать экспертизы 3-6 экземпляров кала и методов концентрации. Антибиотики, антациды, противодиарейные средства, клизмы и кишечные радиоконтрастные средства могут вмешаться в процесс выявления паразита и не должны даваться, пока кал не был исследован. Е. histolytica также нужно отличать от непатогенных амеб, таких как Е coli, Е. hartmanni, Endolimax папа, и lodamoeba butschlii.

У пациентов с симптомами проктоскопия часто показывает характерные поражения слизистой оболочки в форме фляги, которые нужно брать на пункцию и исследовать на трофозоиты. Экземпляры биопсии ректосигмоидных поражений могут также выявить трофозоит.

Внекишечная инфекция. Эту инфекцию диагностировать труднее. Анализ кала обычно отрицателен, а выявление трофозоитов из пункции гноя нехарактерно. Если подозревается абсцесс печени, следует сделать ультрасонографию, КТ или МРТ. Они обладают нужной чувствительностью- однако никакая техника не может с уверенностью дифференцировать амебный абсцесс от пиогенного.

Пункционная биопсия остается для поражений неясной этиологии, когда разрыв кажется неизбежным или когда идет плохая реакция на медикаментозное лечение. Абсцессы содержат плотный, полужидкий материал от желтого до шоколадно-коричневого цвета. Пункционная биопсия может показать некротическую ткань, но подвижные амебы трудно найти в материале абсцесса, и амебных цист здесь нет.

Терапевтическое выявление амебоцида часто является самым полезным диагностическим инструментом при амебном абсцессе печени.

Серологические тесты положительны приблизительно у 95% пациентов с амебным абсцессом печени, в >70% случаев у пациентов с активной кишечной инфекцией и у 10% бессимптомных носителей. Иммунологическое обследование методом ИФА используется наиболее широко. Титры антитела могут подтвердить инфекцию Е. histolytica, но могут сохраняться в течение многих месяцев или лет, лишая возможности дифференцировать острый случай от инфекции в прошлом у жителей из областей с высокой распространенностью инфекции. Е. histolytica, Е. dispar и Е. moshkovskii морфологически неразличимы, таким образом, микроскопическое исследование не может использоваться для их дифференциации. Был разработан и сейчас доступен чувствительный и специфичный анализ обнаружения антигена на лектин Е. histolytica. Методы на основе ПЦР доступны в рамках исследования.

Лечение амебиаза кишечника

• Сначала метронидазол или тинидазол
• Затем йодоквинол, паромомицин или дилоксанида фуроат для уничтожения цисты

При легких средней тяжести симптомах по ЖКТ рекомендуется перорально метронидазол. Метронидазол противопоказан беременным женщинам. Следует избегать алкоголя из-за эффекта, подобного воздействию при приеме дисульфирама. В качестве альтернативы может использоваться тинидазол. При параллельном приеме алкоголя тинидазол также имеет эффект, подобный воздействию при приеме дисульфирама, и он не должен использоваться во время беременности- однако с точки зрения отрицательных воздействий на ЖКТ он в целом переносится лучше, чем метронидазол.

При тяжелом кишечном и внекишечном амебиазе используется метронидазол. Альтернативно может использоваться тинидазол.

Курс метронидазола или тинидазола должен сопровождаться вторым пероральным препаратом, чтобы уничтожить остаточные цисты в полости органа.

Варианты следующие:

• Йодохинол.
• Паромомицин.
• Дилоксанида фуроат.

Дилоксанида фуроат коммерчески недоступен в США.

Терапия должна включать регидратацию с жидкостью и электролитами и другие поддерживающие меры.

Людей без симптомов, которые передают цисты E histolytica, нужно лечить паромомицином, йодохинолом или дилоксанида фуроатом. Хотя у метронидазола и тинидазола имеется некоторая активность против цисты E histolytica, их применения недостаточно для ее уничтожения.

Лечение при инфекции E dispar или E moshkovskii не требуется. Однако, если нет анализа фекального антигена, чтобы дифференцировать их от E histolytica, решение по лечению принимается клинически (например, по вероятности заражения E histolytica).

Профилактика амебиаза кишечника

Загрязнение еды и воды человеческими фекалиями должно быть предотвращено - это проблема, связанная с высоким уровнем числа бессимптомных носителей. Сырых продуктов, включая салаты и овощи, потенциально загрязненной воды и льда в развивающихся странах следует избегать. Кипячение воды убивает цисты E histolytica. Эффективность химической дезинфекции с йод- или хлорсодержащими составами зависит от температуры воды и количества органических остатков. Портативные фильтры обеспечивают различные степени защиты.

Продолжается работа по созданию вакцины, но пока ни одной еще нет.