Терапия-туберкулез: современное состояние проблемы

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней,возникновение которых связано с условиями жизни населения. Поинтенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенноймере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе.Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразиемклинических форм и поражением различных органов, главным образомдыхательной системы.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельнымпутем, а также через молоко больных туберкулезом коров. В Россиипосле длительного медленного снижения заболеваемости туберкулезомначалось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. За периодс 1991 по 1996 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулезавыросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс.населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличиласьна 60%.
Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемостиактивным туберкулезом (см. табл.) сложилась в Западно-Сибирском(67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2)и Дальневосточном (66,0) регионах.
Наиболее высокие уровни заболеваемости активнымиформами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8),Новосибирской (81,3 и 87,7) области, Еврейской автономной области(74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тува (151,0и 174,5).
Неблагоприятныетенденции заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезомлегких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемостьвыросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемоституберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионовзначительно выше: Бурятия - соответственно 43,0 и 56,7, Алтай- 28,0 и 31,6, Якутия - 46,7 и 46,6, Тува - 82,8 и 89,9, СевернаяОсетия - 55,4 и 65,6, Магаданская область - 31,8 и 61,4 и Камчатскаяобласть - 99,1 и 131,4. Резко возрос показатель инфицированностидетей - 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучнойситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемоституберкулезом регистрируются среди коренного населениянациональных округов территорий Севера.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезомв 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости умужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее пораженными являютсялица в возрасте 20 - 29 и 30- 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100тыс. человек.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказаниев учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 разапревышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.
Таблица. Заболеваемость активным туберкулезом по России и регионам(на 100 тыс. населения)

Причинами эпидемиологическогонеблагополучия по туберкулезу являются ухудшение социально-экономическихусловий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лицбез определенного места жительства и занятий, активизация миграционныхпроцессов. Распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденныхпереселенцев составляет от 459 до 700 случаев на 100 тыс. чел.этого контингента. Так, за 1995 г. в Республике Дагестан из 138635 беженцев и вынужденных переселенцев только по обращаемостивыявлено 568 человек, больных туберкулезом, из которых 37% (232человека) требовали неотложной госпитализации вследствие тяжестиклинического состояния. Организация и проведение профилактическихи противоэпидемических мероприятий неадекватны сложившейся крайненеблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Позднее выявление больных и недостаточное выделениесредств на лекарственное обеспечение снижают эффективность леченияи увеличивают выход на инвалидность. В 1995г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6излеченных больных (в 1990 г. - 4,6), удельный вес умерших оттуберкулеза больных, состоявших на учете в противотуберкулезныхучреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0%.
Вследствие позднего выявления больных резкоувеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах сбольными. В 1995 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс.контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки(789,1). Только 70% работающих в животноводстве даже в хозяйствах,неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатогоскота, проходят обязательные предварительный при поступлении наработу и периодические осмотры. Вследствие чего среди этих контингентоввыявляется до 35% тяжелых хронических больных.
За последние годы резко сократилось выделениеизолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезоми проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. В целомпо России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичнойвакцинации 9,4% новорожденных детей.

DOTS - новое слово в борьбе стуберкулезом

DOTS (DirectlyObserved Treatment, Short-course) - это общепринятая мировая стратегияв борьбе с туберкулезом, рекомендованная Всемирной организациейздравоохранения (ВОЗ). Аббревиатура DOTS во всех странах используетсяв английском варианте и означает курс ускоренной амбулаторнойтерапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем).
Для России в данной экономической ситуации DOTSявляется наиболее подходящим методом лечения, так как никакаядругая стратегия борьбы с туберкулезом не давала таких высокихпоказателей излечения больных. Кроме того, благодаря этому методуудается ликвидировать источник инфекции и остановить распространениерезистентных форм туберкулеза.
По сравнению с DOTS ни одна другая программаборьбы с туберкулезом не является столь эффективной и доступной.Учитывая явные преимущества программы, многие страны приступаютк ее осуществлению. Вот десять доводов в пользу более широкогопроведения стратегии DOTS:
1. Больные выздоравливают. Ниодна другая программа борьбы с туберкулезом не дает таких высокихпоказателей положительного эффекта лечения туберкулеза - 85% выздоровевшихбольных. Количество выздоровевших пациентов в результате проведениядругих программ борьбы с туберкулезом, в которых не используетсястратегия DOTS, нередко составляет всего 40%.
2. Предотвращает распространение заболевания.Стратегия DOTS позволяет остановить распространение микобактерийтуберкулеза. Если больной не излечен, то в течение года он в среднемможет заразить 10-15 окружающих его людей.
3. Исключает возможность появления формытуберкулеза, не поддающейся лечению медикаментозными средствами.Курс лечения, предусмотренный стратегией DOTS, значительно снижаетвозможность развития у пациента лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
4. Рентабельность. В ряде странстоимость лекарства на шестимесячный курс лечения по программеDOTS составляет всего 11 долл. США на одного пациента, редко -более чем 40 долл. Всемирный банк охарактеризовал стратегию DOTSкак одну из "самых рентабельных программ в области здравоохранения".Курс лечения инфекционных случаев заболевания по программе DOTSобходится в сумму от 1 до 5 долл. на один сохраненный год жизнибез болезни (DALY - год жизни возвращенной трудоспособности).
5. Лечение с использованием существующейбазы. Для реализации стратегии DOTS нет необходимостив госпитализации, широком внедрении новых технологий или ресурсов,не требуется и создания новых структур в системе здравоохранения.
6. Продлевает жизнь больных СПИДом.Как и используемые в настоящее время ингибиторы протеаз, препараты,используемые по программе DOTS, продлевают жизнь ВИЧ-инфицированныхбольных с туберкулезом.
7. Позволяет сохранить рабочую силу.Почти 80% больных туберкулезом с такими симптомами, как лихорадкаи кашель, относятся к экономически активной возрастной группенаселения.
8. Обеспечивает защиту людям, попадающимв неблагоприятные по туберкулезу зоны.
9. Стимулируетразвитие экономики. Проведение стратегии DOTS дает достаточнобыстрый экономический эффект в развивающихся странах.
10. Дает эффективные результаты.В настоящее время около 70% стран взяли на вооружение стратегиюDOTS и добиваются положительных результатов. В прошлом году околомиллиона больных туберкулезом проходили курс лечения в рамкахпроведения стратегии DOTS.

В основе успеха стратегии DOTS лежит главныйпринцип: за достижение положительных результатов лечения отвечаетне пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большоезначение, поскольку большинство больных, нередко почувствовавсебя лучше после нескольких недель лечения, прекращают приниматьтаблетки.
Лекарственные препараты для системы DOTS: изониазид,рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол в соответствиис инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больнымна 6 или 8 мес.
Неотъемлемой частью программы DOTS являетсясоздание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезныхлекарственных препаратов для учреждений здравоохранения.

Препараты первого ряда (схемаDOTS): * Рифампицин / Изониазид / Пиразинамид /Этамбутол / Стрептомицин
Внимание! Эти препараты следует принимать толькокомплексно (все 4 одновременно) в соответствии со схемой DOTS,под контролем квалифицированного медицинского работника.
Препараты второго ряда (резервные препараты):
* Офлоксацин или ломефлоксацин / Капреомицин/ Этионамид / Циклосерин / ПАСК
Внимание! Эти препараты следует приниматьтолько комплексно (не менее 4 одновременно) в соответствии с установленнымпрофилем лекарственной устойчивости в течение долгого времении только под наблюдением фтизиатра! Возможны серьезные побочныеэффекты. Неправильный прием приводит к устойчивости и отсутствиюэффекта лечения.

Туберкулез с лекарственной устойчивостью

Туберкулез с множественнойлекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) возникает, если пациент,лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплектантибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени.За последние несколько лет в России из-за систематической нехваткилекарств практически каждый больной туберкулезом не смог пройтидолжный курс лечения.
ТБ МЛУ не поддается лечению большинством известныхлекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительногоприема препаратов второго ряда. Для сравнения: лечение 1 больногос обычной формой туберкулеза обходится в 50 долл., лечение жеТБ МЛУ будет стоить намного дороже - порядка 5 тыс. долл. и более,что в современных российских условиях является совершенно нереальнойсуммой. Но даже при правильном лечении ТБ МЛУ не всем больнымудается помочь.
Источником ТБ МЛУ являются российские тюрьмы.В России насчитывается более миллиона заключенных. Около 10% изэтого числа находится в активной стадии туберкулеза и примерноу одной трети из них уже выработалась устойчивость к наиболеераспространенным антибиотикам.
Причины распространения туберкулеза и ТБ МЛУв тюрьмах:
- Cкученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Избыточное количестворешеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет. Неадекватнаявентиляция.
- Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификациимедицинского персонала и отсутствия необходимого оборудованияи материалов (в первую очередь флюорографической пленки).
- Переполненность специальных колоний для больныхтуберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезомсодержатся в локальных участках обычных колоний, что способствуетраспространению заболевания.
- Нерациональная дислокация заразных больных.Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся вспециализированных колониях, тогда как осужденные, страдающиезаразными формами туберкулеза, продолжают находиться вколониях для здоровых осужденных.
- Отсутствие лекарств. Пенитенциарная системаобеспечивается медикаментами на 17% от необходимого количества.По-видимому, это главная причина высокого уровня ТБ МЛУ в пенитенциарнойсистеме.
Каждый год в России в СИЗО,тюрьмы и лагеря попадает 300 тыс. человек и столько же освобождается,проведя несколько лет в местах заключения. Каждый, кто попадаетв тюрьму, входит в контакт с инфекцией. Почти каждый освобождающийсяявляется носителем микобактерии туберкулеза, а 30 тыс. человек имеют туберкулез в активной форме. Примерно10 тыс. из них заражены ТБ МЛУ. Потенциально каждый из них можетзаражать до 20 человек в год. Можно предположить, что к 2010 г.по российским улицам будет разгуливать по крайней мере 2,5 млнчеловек, зараженных ТБ МЛУ.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза- долгая, дорогостоящая и не всегда успешная процедура.

Наиболее опаснымявляется ТБ МЛУ, к которому относят одновременную устойчивостькак минимум к двум основным препаратам первого ряда - рифампицинуи изониазиду.
Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулезаприменяются резервные препараты или препараты второго ряда.
Основные принципы лечения такие же, как и приобычном туберкулезе: длительность,непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение состороны фтизиатра.
Нарушение этих принципов, в особенности использованиетолько одного препарата или недолгосрочное лечение, приводит квыработке устойчивости к резервнымпрепаратам.
Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивоготуберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого рядаимеется устойчивость и определяется при микробиологическом исследованиимокроты. В зависимости от спектра устойчивости лечение резервнымипрепаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успехколеблется в пределах от 50 до 80%. Многие резервные препаратытоксичны. В зависимости от спектра устойчивости стоимость полногокурса лечения резервными препаратами составляет около 5000 долл.США.

Видео: Терапия множественной миеломы, состояние проблемы

Материал подготовлен по рекомендациямВсемирной организации здравоохранения и данным Нью-Йоркского институтаздравоохранения (Public Health Research Institute)