Терапия-к проблеме вакцинации bcg

Если больной туберкулезом не выявлен противотуберкулезным диспансеромпо месту жительства и ему не проведено соответствующее лечение,то такой человек в течение трех лет инфицирует (заражает) всехлиц из близкого окружения. В журнале "Проблемы туберкулеза" (1998,N5) описан случай, когда у 92 новорожденных был зафиксирован факткратковременного контакта с акушеркой, больной туберкулезом легкихс массивным бактериовыделением. В результате только однократногоконтакта было инфицировано 17 (21%) детей.

После открытия и широкого практического внедрения противотуберкулезнойвакцины Кальметта-Герена (BCG), а также появления различных противотуберкулезныхпрепаратов во многих странах мира стало принятым считать, чтотуберкулез фактически побежден. Развитие эпидемии туберкулезав последние годы убеждает нас в обратном. В результате демографическоговзрыва сейчас регистрируется больше случаев туберкулеза, чем влюбой другой эпохе в истории человечества. В обзорах ВОЗ указывается,что 1/3 населения мира инфицирована, причем у 8-10 млн. этих инфицированныхлюдей ежегодно развиваются открытые формы туберкулеза, а 3 млн.умирают от этого заболевания. Четверть всех случаев преждевременнойсмерти взрослых людей также обусловлена туберкулезом.

Уровень заболеваемости туберкулезом в России в 10 раз выше, чемв странах Западной Европы. За последние 8 лет заболеваемость туберкулезомв стране увеличилась более чем в 2 раза, только за последний год(1998) показатель заболеваемости вырос на 8,5%. Каждый второйчеловек, умерший в стране от инфекционного заболевания, - этоумерший от туберкулеза.

В Приказе МЗ РФ N 233 от 4.08.1998 г. "Неотложные меры борьбыс туберкулезом в России на 1998-2004 гг." подчеркнуто: "Снижениепрофилактической работы и активного выявления больных приводитк недовыявлению 25-30% больных туберкулезом ежегодно, что пополняетисточники распространения туберкулеза среди здорового населения".

За сутки больной деструктивной формой туберкулеза с распадомможет выделить с мокротой до 7 млрд. микобактерий туберкулеза.Статистически доказано, что в таком крупном городе, как Санкт-Петербург,любой житель в течение года может около 30 раз оказаться в контактес больным туберкулезом на улице, в транспорте, на работе и т.д.Если больной туберкулезом не выявлен противотуберкулезным диспансеромпо месту жительства и ему не проведено соответствующее лечение,то такой человек в течение трех лет инфицирует (заражает) всехлиц из близкого окружения. В журнале "Проблемы туберкулеза" (1998,N5) описан случай, когда у 92 новорожденных был зафиксирован факткратковременного контакта с акушеркой, больной туберкулезом легкихс массивным бактериовыделением. В результате только однократногоконтакта было инфицировано 17 (21%) детей.

Как известно, в нашей стране основная роль в предупреждении заболеваниятуберкулезом принадлежит иммунопрофилактике вакциной BCG. Средипривитых заболеваемость туберкулезом снижается в 7-10 и болеераз, существенно реже возникают прогрессирующие формы туберкулезаи такие грозные осложнения, как туберкулезный менингит и казеознаяпневмония. В тоже время охват прививками BCG детей и подростковне превышает 80-90%, а число инфицированных ежегодно увеличивается.В данной статье мы хотим обратить внимание на специфическую особенностьмассовой вакцинации BCG уменьшать уровень инфицированности населения,влиять на возможность отдельного человека заражаться туберкулезом,вызывать формирование постинфекционной аллергии, то есть туберкулиновоговиража. В действительности же вакцинация BCG снижает не толькозаболеваемость туберкулезом, но влияет и на вероятность заражения(инфицирования) человека микобактериями туберкулеза, т.е. в целомуменьшает инфицированность населения. По данным известного профессорапедиатра Л.А. Митинской, среди привитых BCG инфицирование снижаетсяв 3 раза. Исследования И.А. Сиренко (1997) показали, что инфицированностьтуберкулезом подростков в 15 лет при наличии поствакцинальных(BCG) знаков зависит от сроков ревакцинации. Так, в первые двагода после второй ревакцинации инфицированных подростков не было-через 8 лет после первой ревакцинации инфицированных было 30,2%-через 15 лет после ревакцинации - 66,8%.

Частота возникновения первичного туберкулезного инфицированияу детей в срок до 4 лет после прививки в 3 раза меньше - 24,1%,чем в сроки свыше 4 лет - 75,9% (В.К. Ходзицкая, А.Н. Зосимова,1994). Максимум случаев возникновения первичного инфицированияприходится на 6-7-летний срок после прививки BCG.

Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что вакцинацияBCG не только снижает риск заболевания, но и снижает (уменьшает)риск заражения (инфицирования микобактериями туберкулеза) в 3раза и более. Но необходимо учитывать, что защитный эффект вакцинацииBCG более выражен только в первые 4 года, в период 4-7 лет послевакцинации BCG эффективность ее резко падает (в 3 раза и более).Известны также и данные, что инфицированность детей как невакцинированных,так и вакцинированных 4 и более года назад в очагах туберкулезнойинфекции одинаковая (В.К. Ходзицкая, А.Н. Зосимова, 1994).

Однако дискуссии о целесообразности вакцинации BCG для профилактикитуберкулеза беспочвенны, особенно в настоящее время в условияхэпидемии туберкулеза. Об этом же свидетельствует и опыт некоторыхстран Европы. В конце 80-х годов Чехия отказалась от массовойвакцинации новорожденных, что вскоре привело к повышению заболеваемоституберкулезом детей раннего возраста в 2-4 раза, и появились случаитуберкулезного менингита, в 3-4 раза чаще стало наблюдаться первичноеинфицирование по сравнению с периодом массовой вакцинации. В связис этим Чехия вынуждена была снова вернуться к вакцинации новорожденных.

К сожалению, в последние годы в нашей стране по сравнению с 1991г. охват вакцинацией (ревакцинацией) уменьшился на 18-20% и более,что, естественно, является одной из причин повышения и детскойзаболеваемости туберкулезом.

По данным ВОЗ, инфицирована туберкулезом только 1/3 населенияземного шара, а 2/3 - не инфицированы.

Большая прослойка неинфицированных туберкулезом и в нашей стране,несмотря на эпидемию туберкулеза. Наибольшее число неинфицированныхсреди детей (до 90%), среди подростков и юношей (до 80%), средилиц молодого (призывного) возраста и военнослужащих срочной службы(до 70%), почти половина неинфицированных в возрасте 25-30 лет(все они нуждаются в иммунопрофилактике вакциной BCG). Даже вусловиях семейного контакта вакцинация (ревакцинация) вакцинойBCG позволяет снизить заболеваемость более чем в 4 раза.

Однако в инструкции по применению вакцины туберкулезной (BCGи БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинациии ревакцинации против туберкулеза (Приказ МЗ РФ N 324 от 22.11.1995г.) рекомендовано первую ревакцинацию детей с отрицательной реакциейМанту с 2 ТЕ ППД-Л проводить в возрасте 6-7 лет, вторую - в возрасте14-15 лет (интервал 8-9 лет).

Исходя из всего вышеизложенного, мы предлагаем в условиях эпидемиитуберкулеза в нашей стране перейти повсеместно на трехкратнуюревакцинацию BCG: в 7, 12 и 16-17 лет и ревакцинацию неинфицированныхчерез каждые 5 лет до 30-40 летнего возраста.

Что касается юношей - будущих призывников - необходимо всех неинфицированныхревакцинировать в 16-17 лет, за 1-2 года до призыва в армию. К18 годам у всех привитых вакциной BCG сформируется выраженныйиммунитет, и заболеваемость туберкулезом военнослужащих срочнойслужбы резко снизится.

Вакцину BCG впервые применили для профилактики туберкулеза французскиеученые Кальметт и Герен в 1921 году. В результате длительной специальнойобработки бациллы Коха Кальметту и Герену удалось получить вакцинуиз живых, но ослабленных микобактерий туберкулеза бычьего типа,полностью утративших способность вызывать заболевание, но сохранившихспособность обеспечивать выработку иммунитета. Эти практическиуже новые микроорганизмы были названы бациллами Кальметта-Герена.Открытие этой вакцины дало медицине действенное оружие противтуберкулеза. Эффективность профилактической вакцинации BCG общепризнана.

В настоящее время вакцину BCG вводят в 0,1 мл раствора (0,05мг) внутрикожно в наружную поверхность левого плеча.

С 1991 года применяется вакцина БЦЖ-М, которая по сравнению свакциной BCG дает в 2 раза меньше поствакцинальных осложненийи может применяться для вакцинации недоношенных, ослабленных новорожденныхдетей и почти не имеет противопоказаний. В вакцине БЦЖ-М дозабактериальной массы снижена вдвое - с 0,05 до 0,025 мг в 0,1 млраствора вакцины. Результаты применения вакцины БЦЖ-М показалиее почти одинаковую эффективность с вакциной BCG. Использованиевакцины БЦЖ-М позволяет увеличить процент охвата детей вакцинациейи ревакцинацией. Она может быть применена при необходимости идля ревакцинации взрослых.

Мы считаем, что современная организация ревакцинации не инфицированныхмикобактериями туберкулеза требует пересмотра, необходимо пересмотреть,прежде всего, сроки ревакцинации, сократив их, и проводить ревакцинациючерез каждые 5 лет, более настойчиво выявлять неинфицированных.Пробу Манту ставить ежегодно лицам до 30-40 летнего возраста,неинфицированных ревакцинировать, лицам с постинфекционным туберкулиновымвиражом, т.е. впервые инфицированным проводить химиопрофилактикуизониазидом.