Терапия-составные элементы современной профилактики туберкулеза

Туберкулез является инфекционным заболеванием. В его возникновении,развитии т рапространении прослеживаются все три звена сложнойэпидемиологической цепи: источник заболевания, пути передачиинфекции и восприимчивый коллектив. На четком представлениио всех звеньях эпидемиологического процесса и должна строитьсясовременная профилактика туберкулеза.

Видео: Лечение МЛУ-ТБ на амбулаторном этапе

В последние годы в России продолжается ухудшение эпидемиологическойситуации по туберкулезу, которое началось с 1990-1991 гг. В 1991г. заболеваемость туберкулезом имела наиболее низкое значение- 34,0 на 100 тыс. населения. В 1995 г. она возросла до 57,4,а в 1997 г. - до 73,9. Смертность от туберкулеза за эти годы такжеувеличилась в 2 раза - с 8,0 до 16,7 на 100 тыс. населения, чтоявляется наиболее высоким показателем в Европе. Такая отрицательнаядинамика эпидемиологических показателей обусловлена не толькоособенностями инфекционного процесса, но и глубокими социальнымиизменениями, происшедшими в нашей стране. В этой неблагополучнойэпидемиолого-социальной обстановке главным является снижение материальногоуровня жизни и ухудшение противотуберкулезной помощи населениюв связи с продолжающимся принципом остаточного финансированияздравоохранения и разрушением сложившейся материально-техническойбазы противотуберкулезной службы.

Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу основана наанализе основных показателей: риска инфицирования, инфицированности,заболеваемости, болезненности, смертности и летальности. Достоверностьрегистрируемых показателей существенным образом зависит от уровняорганизации противотуберкулезной работы.

Источником заболевания являются больной туберкулезом человекили животное (чаще крупный рогатый скот). Наибольшую опасностьиз них представляют те, которые выделяют в окружающую среду возбудителей- микобактерии туберкулеза, называвшиеся ранее бациллами Коха.Заражение (инфицирование) чаще приводит к развитию первичногоспецифического процесса - туберкулезной интоксикации у детей иподростков, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудныхлимфатических узлов и тех локальных поражений легких и плевры,которые имеют черты первичного процесса (диссеминированный, очаговый,инфильтративный туберкулез легких, выпотный туберкулезный плеврит).При этом у больных часто выявляются такие черты первичного туберкулеза,как "вираж" туберкулиновой пробы, склонность к гематогенной диссеминациипроцесса, поражение лимфатической системы, серозных оболочек (плевра,перикард, брюшина, мозговые оболочки у основания ствола мозга),а также параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконъюнктивит,узловатая эритема, гастрит, гепатит, миокардит). Не менее важноезначение в возникновении заболевания имеет повторное заражениеранее инфицированного туберкулезом и экзацербация (эндогеннаяреактивация) процесса из лимфатических узлов у перенесших в прошломпервичный туберкулез и излеченных клинически или спонтанно. Впоследнем случае микобактерии туберкулеза оказываются замурованнымив инкапсулированных или кальцинированных лимфатических узлах.При неполноценном питании, плохих условиях жизни, обусловливающихснижение активности иммунной системы организма, создаются условиядля выхода микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов, распространенияих гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем и развитиявторичного туберкулезного процесса не только в легких, но и вдругих органах.

Понятие "источник заболевания" должно быть дополнено представлениемо резервуаре туберкулезной инфекции. Резервуар инфекции - этовсе впервые заболевшие туберкулезом, ранее выявленные больные-хроники,а также инфицированные туберкулезом. Резервуар туберкулеза долженбыть максимально точно определен в каждом районе, городе, регионе.Одной из ведущих задач в комплексе противотуберкулезных мероприятийявляется ограничение и значительное уменьшение резервуара инфекции.

Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными:аэрозольный или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой),алиментарный, контактный и реже внутриутробный (от больной туберкулезомматери плоду через плаценту). Наиболее частым является аэрозольныйпуть, на его долю приходится 95% всех случаев инфицирования туберкулезом.При этом возбудители заболевания передаются от больных к здоровымс капельками мокроты при кашле, чихании, разговоре. Посколькумикобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легкопереносят низкие температуры вплоть до -273°С, выдерживают кипячениев течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействиисолнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняютжизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительныепромежутки времени после выделения их больным. Алиментарное заражениетуберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктовпитания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко,молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражатьсяи грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей.При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированныеполотенца, белье, постельные принадлежности, посуду.

Третье звено эпидемической цепи - восприимчивый коллектив - можетоказать наиболее существенное влияние на распространение туберкулеза.Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организмакаждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету.Последний достигается иммунизацией вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Следует,однако, помнить, что, согласно исследованиям, проведенным подруководством ВОЗ, противотуберкулезный иммунитет в ряде случаевможет быть "пробит", особенно при массивном повторном инфицировании.

Видео: Popular Videos - Lifestyle & Presentation

Великий русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что любoe заболеваниелегче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: "Фунтпрофилактики стоит пуда лечения".

Среди населения должны быть выделены и учтены группы повышенногориска заболевания туберкулезом. В широкой лечебной сети к этимгруппам относят лиц, страдающих хроническими неспецифическимизаболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами,пневмокониозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстнойкишки, алкоголизмом и токсикоманиями, людей с заболеваниями, требующимитерапии большими дозами гормональных препаратов и др. Это верно.Но есть среди групп риска лица, которые требуют самого пристального,первоочередного внимания врачей-терапевтов и фтизиатров. Это практическиздоровые люди, которые в прошлом болели и лечились от туберкулеза,контактные по туберкулезу, рентгеноположительные (у них на флюорограммахопределяются остаточные посттуберкулезные изменения) и гиперректорына 2 ТЕ по пробе Манту (реагирующие на туберкулин инфильтратом21 мм и более или папулой меньшего размера, но с лимфангитом,региональным лимфаденитом, везикулами).

В.В. Рыбалко (1984) провел моделирование заболеваемости туберкулезомв армейских коллективах, основанное на наблюдении за большим контингентомвоеннослужащих срочной службы (около 100000 чел.). Среди молодогопополнения названные четыре группы, составляя только 6%, "поставляют"около 40% всех заболевших туберкулезом. Их заболеваемость в 10раз превышает таковую среди военнослужащих, не входящих в указанныегруппы риска.

Параллельными исследованиями по ретроспективному определениюгрупп риска среди более 20000 больных активным туберкулезом (Н.А.Браженко, 1986) установлено, что около 50% из них должны былинаблюдаться, но не наблюдались в указанных четырех группах риска,никакой профилактической работы с ними не проводилось. Если бывместо распыления значительных сил и средств медицинской службына проведение противотуберкулезных мероприятий среди всех здоровыхвнимание врачей было сконцентрировано только на этих группах,то при меньших затратах можно было существенно снизить заболеваемость.Действительно, "Мал золотник, да дорог".

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографическиеисследования. Последние должны проводиться с максимально возможнымполным охватом населения. Но важно не только это. Не менее важнымявляется правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологови фтизиатров. В деле профилактики туберкулеза флюорография важнане только в плане выявления новых случаев заболевания туберкулезом.В лучшие времена, когда показатель охвата населения флюорографиейбыл высоким, до 70-80% больных выявлялись именно этим методом.Но в флюорографии заложены большие дополнительные резервы дляпрофилактики туберкулеза, которые используются не в полной мере.Речь идет о лицах, у которых при флюорографии выявляются остаточныетуберкулезные изменения (ОТИ) в легких, внутригрудных лимфатическихузлах и плевре. Недостаточный учет и анализ этой группы обследованныхи отсутствие в ряде случаев четкого разграничения малых и большихОТИ снижает эффективность противотуберкулезных мероприятий.

По нашим данным, при проведении флюорографии с повторным чтениемкадров следует выделять две группы лиц с ОТИ: малыми (очаги Гона,единичные кальцинаты в корнях, небольшие плевральные наложенияи плевральные спайки) и большими (фиброзные изменения в корняхи на верхушках легких, плотные очаговые тени в легких, плевральныешварты и запаянность плевральных синусов). Выявление рентгеноположительныхлиц и работа с ними является именно тем методом, который долженспособствовать снижению заболеваемости при минимальных финансовыхзатратах. Анализ флюорограмм и параллельный учет заболеваемостив коллективах позволили нам определить, что все рентгеноположительные(с малыми и большими ОТИ) заболевали туберкулезом легких в 58,6раза чаще, чем ретнгеноотрицательные, а лица с большими ОТИ -в 220 раз чаще. В наших наблюдениях удельный вес рентгеноположительныхлиц в возрасте до 20 лет составил около 4%, а в возрасте до 60лет - около 13%, большие и малые ОТИ определялись в 1% и 5% случаевсоответственно. Концентрация внимания на лицах с рентгенологическиопределяемыми остаточными изменениями после перенесенного туберкулезаважна и является существенным, недостаточно используемым резервомв снижении заболеваемости.

Существенную роль в проведении профилактических противотуберкулезныхмероприятий в современных условиях играет и туберкулинодиагностика- постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ прежде всего детями подросткам, а также некоторым группам населения в возрасте до30 лет.

Туберкулинодиагностика, проводимая ежегодно, позволяет определитьодин из важнейших эпидпоказателей - риск инфицирования туберкулезом.Зная его, можно прогнозировать заболеваемость в районе, городе,регионе. Однако полноценный анализ результатов туберкулино-диагностикиорганизаторами фтизиатрической службы не проводится. А напрасно.Дело в том, что пик туберкулиновых реакций с инфильтратами 5-9мм, по нашим многочисленным наблюдениям, в 90% случаев свидетельствуето хорошей эпидситуации по туберкулезу и отражает полноценностьпроводимых противотуберкулезных мероприятий. Сдвиг пика влево- свидетельство наличия большого числа неинфицированных, недостатковв проведении вакцинации БЦЖ, угрозы групповых заболеваний и эпид-вспышектуберкулеза, сдвиг вправо - показатель большого числа инфицированныхтуберкулезом и необходимости уделять внимание проведению химиопрофилактикипротивотуберкулезными препаратами, в том числе потенцированнойиммуностимуляторами.

Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕнаибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическимиреакциями. Анализ результатов туберкулинодиагностики, проведенныйв больших коллективах с одновременным учетом уровней заболеваемоституберкулезом, выявил интересную закономерность. Оказалось, что2% гиперреакторов по сравнению с лицами, у которых регистрировалисьреакции меньшей интенсивности, заболевали туберкулезом в 91,9раза чаще. В связи с изложенным следует уделять должное вниманиелицам с гиперергической реакцией на туберкулин, что, безусловно,будет способствовать снижению заболеваемости туберкулезом.

Кроме указанных выше противотуберкулезных мероприятий в делепрофилактики важная роль принадлежит прежде всего исследованиюмокроты на микобактерии туберкулеза. Оно обязательно должно проводитьсявсем больным при наличии кашля и кровохарканья, а также лицамиз групп риска при появлении симптомов, подозрительных в отношениитуберкулеза. Исследование мокроты на микобактерии туберкулезапозволяет выявить бактериовыделителей, которые являются наиболееопасными источниками инфекции.

И последнее. Для успешного проведения профилактики туберкулезанеобходимо существенное внимание уделять повышению резистентностинаселения к инфекции, третьему звену эпидемиологической цепи.

Продукты питания должны быть полноценными и содержать в количественноми качественном отношении все необходимые ингредиенты. Этот важныйэлемент социальной профилактики мало зависит от медицины. Средиздоровых лиц должна проводиться специфическая и неспецифическаяиммунопрофилактика туберкулеза. Если первая предусматривает созданиеискусственного противотуберкулезного иммунитета с помощью вакциныБЦЖ, то вторая направлена на общее повышение активности защитныхсистем макроорганизма. Этому способствует применение нового классафармпрепаратов - адаптогенов.

Адаптогены - это лекарственные препараты, лекарственные растенияи физические факторы (физиотерапевтические процедуры: ультразвук,УВЧ-индуктотермия, переменное магнитное поле на комплекс "грудина- вилочковая железа"), которые в малых и средних терапевтическихдозах (интенсивностях) восстанавливают нарушенное гомеостатическоеравновесие, переводя реакции "стресс" в полноценные адаптационныереакции активации. Использование тималина, адреналина в разведении1:10 000, этимизола, левамизола, метилурацила, нуклеиновокислогонатрия, дибазола, тимогена и других препаратов позволило нам сформироватьнаправление не только в активационной патогенетической терапии,но и в активационной профилактике туберкулеза в сочетании с противотуберкулезнымипрепаратами. Для оценки эффективности лечебных и профилактическихмероприятий нами разработаны критерии на основе лейкограмм. Поанализу крови устанавливается уровень гомеостаза, определяемыйтипом адаптационной реакции (стресса, тренировки, активации илипереактивации). Если с помощью адаптогенов удается поддержатьв организме полноценные реакции активации, это гарантирует полноценностьпроведения как лечебных, так и профилактических противотуберкулезныхмероприятий. Организм не должен иметь стресса и других неполноценныхреакций, поддерживающих вторичный иммунодефицит.

Выполнение всех составных элементов Федеральной программы попрофилактике туберкулеза в полном объеме позволит добиться снижениязаболеваемости туберкулезом и подарить людям много счастливыхдней полноценной жизни. В этом фтизиатры видят главную цель своейпрофессиональной деятельности.