Туберкулез легких при беременности, лечение, симптомы, причины

В последние годы в связи с резким обнищанием части населения, ухудшением условий существования, высокой криминализацией населения значительно возросло количество случаев туберкулеза легких — социально обусловленного заболевания. И повысилась заболеваемость именно женщин репродуктивного возраста, способных к беременности и родам, так как основные тяготы существования традиционно ложатся на их плечи.

Заболеваемость туберкулезом у беременных выше, чем у населения в целом: 72 на 100 тысяч населения, а у беременных — 106 на 100 тысяч. В некоторых регионах России показатель значительно превышает 100 человек на 100 тысяч. Все эти показатели вновь свидетельствуют, что эпидемическая ситуация в России становится критической.

Возбудители туберкулеза — микобактерии, в основном, человеческого, реже — бычьего и совсем редко — птичьего типов чрезвычайно устойчивы во внешней среде, в высохшей мокроте сохраняются в течение нескольких месяцев и при активации (протапливании помещения) способны вызвать заболевание. Они также кислотоустойчивы, выживают в желудочной кислоте! Основной источник заражения — больной человек или животное, преимущественно — коровы.

Заражаются аэрогенно, при вдыхании с воздухом мельчайших капелек мокроты, выделяемой больными, в которых находятся МБТ. Возможно также проникновение туберкулеза в организм при употреблении в пищу инфицированного молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. При этом МБТ попадают в легкие с глоточных миндалин или по кровеносным сосудам из кишечника. Как уже было сказано, МБТ устойчивы в кислоте желудка.

Инфицирование МБТ не обязательно означает развитие туберкулезного процесса. Как было сказано выше, туберкулез социально обусловлен, ухудшение условий существования и снижение сопротивляемости организма играют ведущую роль в возникновении туберкулеза. В туберкулезном процессе выделяют первичный и вторичный периоды, протекающие в условиях различного состояния иммунитета в организме.

В первичном процессе ткани и органы высокочувствительны к микобактериям и их токсинам (ядам). В зоне первичного проникновения микобактерий в организм формируется первичный очаг воспаления По ходу лимфатических узлов развивается специфический процесс, образуя первичный комплекс. Чаще всего он развивается в легких и внутригрудных лимфоузлах. С самого начала попадания МЕТ в организм наблюдается их проникновение в кровь, и тут возрастает активность иммунных клеток и плазменных антител, происходит возбуждение иммунитета к микобактериям, он направлен на их уничтожение.

Заживление очагов первичного туберкулеза сопровождается перестройкой иммунной системы, приобретается иммунитет. При его снижении (ухудшение условий жизни, голодание) процесс может активизироваться и прогрессировать — наступает вторичный туберкулезный процесс. Характерно для туберкулезного воспаления образование первичного туберкулезного бугорка, или гранулемы — туберкулы. Они окружаются фиброзной капсулой, а внутреннее содержимое пропитывается кальцием и превращается в каменно-твердый участок.

Актуальнейшими остаются вопросы ранней диагностики и лечения туберкулеза у беременных. Ведь при заболевании будущей матери туберкулезом, если он вовремя не диагностирован, возможно инфицирование ребенка!

Сейчас в арсенале противотуберкулезного лечения имеются новые эффективные антибактериальные средства, и это значительно расширило показания к вынашиванию беременности у больных туберкулезом легких женщин.

Туберкулез у беременных проявляется вдвое чаще в I триместре беременности. Туберкулезный процесс, определенный при беременности или в раннем послеродовом периоде, чаще бывает острым, протекает тяжелее, чем те процессы, которые были диагностированы вне беременности. Преобладают формы с распадом туберкул и выделением туберкулезной палочки Коха. Нередко это сочетается с воспалением наружной легочной оболочки, плевры, развивается характерный для туберкулеза плеврит, нередко также в процесс вовлекаются гортань, трахея и бронхи. У большинства женщин (70-75%) туберкулез захватывает одну долю легкого, и плеврит носит не тотальный, а ограничивающийся пораженной долей участок.

Течение беременности при туберкулезе будущей матери, как правило, осложнено. Самыми распространенными осложнениями являются анемии, гестозы, нарушение кровообращения у 70-100% больных туберкулезом женщин- преждевременные роды.

Частота анемии объясняется туберкулезной интоксикацией на фоне высокого расхода железа для плода и плаценты. Лечение анемии представляет трудность, так как ухудшено всасывание железа в желудке, а сульфаты железа соединяются с гормонами щитовидной железы, инактивируя их. Предпочтительны растворимые формы железа или внутривенное введение Венофера. При туберкулезе легких с уплотненными туберкулами и распадом легочной ткани анемии средней тяжести и тяжелые регистрируются в 3 раза чаще, чем при неактивном, затихшем процессе, при активном — в 12,5% случаев, при неактивном — у 2,7%. Обострение туберкулеза в начале беременности объясняется повышением нагрузки на все органы и системы организма, и так пораженного туберкулезом.

Значение имеют также несвоевременная диагностика и отсутствие целенаправленного лечения.

Кроме того, для постройки скелета плода кальций извлекается из организма беременной. При наличии у нее кальцинированных старых туберкулезных очагов кальций может быть извлечен из них, в результате чего старые очаги размягчаются и начинают вновь функционировать как активные туберкулезные очаги, старый процесс прогрессирует, переходит во вторичный.

Возникновение ранних гестозов и второй половины беременности также объясняется туберкулезной интоксикацией, ведущей к снижению гормонов надпочечников, играющих адаптивную, приспособительную роль, особенно важную в адаптации организма женщины к беременности. Если нет адаптации к беременности, то начинается гестоз. Причем явления раннего гестоза могут маскировать обострение туберкулезного процесса в I триместре.

Поздний гестоз развивается из-за накопления продуктов перекисного окисления жиров, так как происходит снижение в организме действия антиоксидантов. Нарушается и кровообращение — развивается легочно-сердечная недостаточность, начинаются гипоксия матери и внутриутробная гипоксия плода. Формируется фето-плацентарная недостаточность, вместе с гестозом приводящая к учащению числа преждевременных родов. Интоксикация туберкулеза усиливает эти процессы.

Инфекция внутриутробно может передаваться через пуповину или околоплодные воды. В первом случае возникают характерные первичные очаги туберкулеза в печени плода. Во втором случае инфекционные очаги могут появиться в различных органах.

В медицинской литературе описаны случаи обратного развития туберкулезного процесса при беременности. Это связано с гормональным всплеском и высоким стоянием диафрагмы, повторяющим лечебное действие пневмоперитонеума (применяемая при туберкулезе легких методика повышения давления в брюшной полости при помощи вводимого в нее воздуха).

В родах часто происходит несвоевременное излитие вод, обусловленное инфекционным воздействием, истончающим плодные оболочки, снижающим их прочность.

Родовая деятельность у больных туберкулезом активнее. Ускоряются роды за счет накопления молочной кислоты, активирующей мышцу матки.

Есть опасность легочного кровотечения, спонтанного пневмоторакса, связанного с долевым плевритом и повреждением плевры, при активном дыхании и натуживании во 2-м периоде родов.

Обострение туберкулеза после родов объясняется обессиливанием и кровопотерей родильницы. И здесь негативное влияние могут оказать несвоевременная диагностика и отсутствие специфического лечения.

Лактация также отнимает кальций, белки, жиры и витамины, необходимые для успешной борьбы с болезнью. Сразу после родов опускается диафрагма, и это может засасывать туберкулы в непораженные отделы легких.

Дети, рожденные от матерей, больных туберкулезом, имеют сниженную массу тела вследствие ФПН и недоношенности. У них нарушена адаптация в раннем периоде новорожденное, с гипоксическим поражением мозга- у недоношенных детей часто бывают дыхательные расстройства. Малая масса тела при рождении усугубляется большей ее первоначальной потерей и поздним восстановлением веса. Это следствие перенесенной гипоксии, которая может приводить к кровоизлияниям в мозг, недостаточного количества высасываемого молока. Через грудное молоко больной туберкулезом женщины ребенок может заразиться туберкулезом.

Наиболее часто заболевание выявляется при обращении беременных женщин к врачу с жалобами на кашель, слабость, повышение температуры. Активный специфический процесс можно заподозрить у беременных из группы риска в отношении заболевания туберкулезом.

К этой группе относятся беременные:

1. с недавно перенесенным туберкулезом (меньше года после проведенного лечения);
2. после перенесенных операций по поводу туберкулеза (менее 1 года);
3. моложе 20 или старше 35 лет с туберкулезом разной локализации;
4. с распространенным туберкулезным процессом, независимо от локализации;
5. имеющие контакты с бактериовыделителями или лицами, у которых установлен туберкулез без бактериовыделительства;
6. с впервые установленным виражом, усиленной или нарастающей чувствительностью к туберкулину (по реакции Манту);
7. больные сахарным диабетом, с хроническим заболеванием дыхательных путей или почек, с язвой желудка или 12-перстной кишки
8. алкоголики, курящие, наркоманы, социально неадаптированные лица.

Женщины, больные туберкулезом, должны наблюдаться совместна акушером и фтизиатром с самых ранних сроков беременности своевременно обследоваться (при этом не исключается рентгенологическое обследование беременных). Сразу надо получать специфическое лечение, совместимое с беременностью. Но в период органогенеза, с 7-й по 13-ю недели, лучше проводить только капельницы с концентрированными растворами, чтобы привлечь жидкость в кровоток. Сотрудничество акушеров с фтизиатрами имеет важное значение в профилактике обострения вторичного tbc и ранней диагностики первичных, свежих случаев tbc легких у беременных и обострений tbc у родильниц.