Клинические формы туберкулеза легких

При первичном туберкулезе, который обычно возникает в раннем детстве после первого контакта с микобактериями, каких-либо симптомов болезни обнаружить трудно, так как изменения как в легких, так и в других внутренних органах ребенка при этом настолько незначительны, что их почти невозможно обнаружить даже при тщательном рентгенологическом исследовании.

Однако если у ребенка внутрикожная туберкулиновая проба Манту положительная и у него появляются такие общие симптомы болезни, как бледность, вялость, ухудшение сна и аппетита, быстрая утомляемость, плаксивость, повышение температуры тела, потливость по ночам, то врач имеет право заподозрить туберкулезную интоксикацию.
Такой диагноз, как правило, в дальнейшем подтверждается, хотя это довольно редкая форма туберкулеза. Она подчас проходит под маской острого респираторного заболевания.

При попадании микобактерий туберкулеза в легкие в них возникает очаг воспаления с творожистым некрозом, который сочетался с воспалением бронхиального лимфатического узла. Это уже первичный туберкулезный комплекс.

Первичный туберкулезный комплекс чаще протекает благоприятно: очаг окружается капсулой, затем постепенно обызвествляется. Образуется так называемый очаг Гона, который в течение всей жизни человека может никак не проявляться. Он обычно выявляется только при рентгенологическом исследовании. Когда же организм ослаблен, особенно у ребенка, первичный туберкулезный комплекс становится основой для дальнейшего распространения патологического процесса.

Нередко вслед за первичным заражением туберкулезные изменения происходят во внутригрудных лимфатических узлах — возникает туберкулезный бронхоаденит.

Для него, как правило, характерно образование в лимфатических узлах небольших очагов поражения. Это обусловливает благоприятное течение болезни.

У детей раннего возраста возможна тяжелая форма бронхоаденита. Тогда у них затрудняется дыхание, появляется «лающий» кашель. В таком случае ребенку обеспечивают усиленное питание, длительное пребывание на свежем воздухе, гигиенический режим, а при надобности помещают в больницу или специальный санаторий.

При распространении процесса первичный туберкулезный комплекс проявляется подъемом температуры тела, нарушением общего состояния больного, возникновением кашля. Характерно, что чем старше ребенок, тем легче у него протекает заболевание.

В старших возрастных группах наиболее часто встречаются вторичные формы туберкулеза легких. Они развиваются в результате того, что в старых очагах в легких и лимфатических узлах сохраняется «дремлющая» инфекция, когда человек оказывается под воздействием неблагоприятных условий, возбудители туберкулеза активизируются. В таком случае процесс обостряется и развивается активная форма туберкулеза легких.

Если при развитии болезни возникают мелкие очажки (чаще в верхних долях легких) — фтизиатры устанавливают очаговую форму туберкулеза легких.

Но могут образовываться и более крупные фокусы в виде воспалительного инфильтрата. Это уже инфильтративная форма туберкулеза легких. При этой форме болезни больной теряет аппетит, худеет, у него повышается температура тела, появляются кашель, ночные поты, повышенная утомляемость.

Инфильтративная форма характеризуется тем, что в начале болезни кашель у больного чаще бывает сухим, микобактерий туберкулеза выделяются с мокротой сравнительно редко. В дальнейшем периоды обострения заболевания, когда все указанные симптомы достаточно выражены, сменяются периодами затихания процесса со склонностью к заживлению.

Состояние больных ухудшается при увеличении инфильтрации в легком и распаде. Туберкулезные токсины отравляют центральную нервную систему, нарушают работу сердечно-сосудистого аппарата, желез внутренней секреции и других органов. Заболевание проявляется кашлем, снижением аппетита, ухудшением сна, повышением температуры, утомляемостью.

Заболевшие дети становятся раздражительными, рассеянными, у них снижается школьная успеваемость. У детей дошкольного возраста могут возникнуть осложнения: увеличенные внутригрудные лимфатические узлы сдавливают трахею и бронхи, затрудняют вентиляцию легких. Подчас образуются свищи, открывающиеся в просвет прилежащего бронха, и казеозные массы из разрушенных лимфатических узлов попадают в легкие, вызывая обширное поражение.



Первичный туберкулез может поражать плевру — оболочки, которые покрывают грудную полость и сами легкие. Сухой плеврит часто является предвестником легочного туберкулеза и протекает под видом воспаления мышц груди и межреберной невралгии. Он может переходить в экссудативный, то есть в полости плевры скапливается жидкость. Тогда болезнь затягивается на недели и месяцы, сопровождаясь лихорадкой, одышкой, слабостью, похуданием.

Если из незаживающих пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов МБТ периодически небольшими порциями проникают в кровяное русло, то возникают диссеминированиые (рассеянные) формы туберкулеза. Очаги в таком случае симметрично располагаются в верхних отделах легких. Заболевание проявляется кашлем, температурой, потливостью, переменчивостью настроения и может напоминать грипп, бронхит, воспаление легких и другие болезни.

При внезапном попадании в кровь очень большого количества МБТ развивается скоротечная форма заболевания — острый милиарный туберкулез. В таком случае легкие и многие внутренние органы усеиваются тысячами просовидных бугорков. Эта форма туберкулеза, в прошлом часто встречавшаяся у детей, стала теперь редкостью.

Среди туберкулезных процессов, выявляемых в порядке   массовых    флюорографических исследований, первое место по частоте занимают очаговые и инфильтративные формы. Очаговый туберкулез протекает малозаметным, что объясняется незначительным поступлением в кровь бактериальных токсинов и ядовитых продуктов воспаления. Редко отмечается небольшая температура. Распад выявляется в 1—2%, а бактериовыделение — в 20% случаев.

Инфильтративный туберкулез у каждого второго больного сопровождается распадом или бактериовыделением.

Появление каверн в 25% случаев не замечается больными. В 8—10% этот процесс перерастает в запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез. Из нерассосавшихся инфильтратов образуются туберкуломы.

Возможными исходами инфильтративного туберкулеза легких могут быть полное рассасывание, небольшие рубцы, грубые рубцы, образование туберкуломы, переход в фиброзно-кавернозный туберкулез.



Туберкулома — округлое опухолевидное образование, достигающее 1—2 сантиметров и более в диаметре, отграниченное от здоровой легочной ткани соединительнотканой капсулой. Она содержит замурованную гнойную массу — казеоз. Туберкулома редко беспокоит больного и обычно выявляется при рентгенологическом исследовании. Иногда она вскрывается в бронхи, освобождается от гноя, -и- тогда в мокроте больного обнаруживаются МБТ, а на месте туберкуломы возникает каверна.

Запоздалое выявление и недостаточно настойчивое лечение больных с любыми формами туберкулеза ведут к формированию незаживающих каверн, массивных рубцов и сращений — развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Он сопровождается постоянным кашлем с мокротой, одышкой, лихорадкой, похуданием и стойким бактериовыделением.

Своеобразным проявлением заболевания является цирротический туберкулез — сморщивание легкого рубцами. При этом опустевают кровеносные сосуды, гибнет альвеолярная ткань, деформируются бронхи. Резко смещаются со своих мест органы грудной полости. Деформируется костная система грудной клетки, слабеют ее мышцы.  Нарушается работа сердца, печени,  почек и кишечника. В связи с застоем в бронхах мокроты начинают усиленно размножаться гноеродные микробы, вызывая повторные воспаления легких и нагноения. Больные теперь страдают не от активного туберкулеза легких, а от его последствий.

В конце раздела хотелось бы остановиться на вопросе, который интересует родственников больных: должен ли больной обладать информацией о своем заболевании или лучше, когда он остается в неведении?

По этому поводу имеются разные мнения. В прошлом стремление врача скрыть особенности заболевания, чтобы сохранить оптимизм больного, считалось в какой-то степени оправданным, поскольку медицина была бессильна в борьбе с туберкулезом.

А вот теперь, когда фтизиатрия достигла существенных успехов, держать в тайне от больного правду о его заболевании нет смысла, так как своевременно выявленный туберкулез излечим. Опыт показывает, что когда пациент объективно ориентирован, то он, если можно так сказать, серьезнее относится к назначенному лечению. А от этого зависит эффективность терапии.

Большинство заболевших в настоящее время выявляется в порядке профилактических рентгенологических исследований. Они не чувствуют себя больными, и у них складывается ложное впечатление о туберкулезе как о легком заболевании. Такие пациенты тяготятся больничной обстановкой, стремятся пораньше выписаться из стационара и даже иногда умышленно ищут повод для этого.

Подобное поведение не остается без последствий. Через полгода-год 10% таких больных вновь возвращается в больницу, но уже с прогрессирующим туберкулезом, а через год-два у каждого третьего из них развивается открытая форма туберкулеза.

Здесь, очевидно, можно упомянуть печальный случай, который иначе как самоубийством и не назовешь. Больной К. 26 лет был направлен противотуберкулезным диспансером в больницу после профилактической флюорографии: у него выявили очаговый туберкулез в верхушках легких. Чувствовал К. себя хорошо.

Два месяца больной лечился в стационаре, а затем настоял на выписке (в связи с переездом в другой город). Просьбу удовлетворили с условием, что он продолжит лечение по новому месту жительства. Но на новом месте К. скрыл свое заболевание. Через восемь месяцев его состояние ухудшилось: появились боли в животе, ознобы, истощение, кашель. Затем внезапно возникла резкая боль в боку и одышка, что заставило больного обратиться к врачу.

К. поместили в больницу, где был установлен диагноз: двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких (БК+), осложненный самопроизвольным пневмотораксом справа и гнойным плевритом, туберкулезом кишечника и брюшины. Лечение оказалось безуспешным.

Поневоле напрашивается серьезный вывод: если бы больной прислушался к советам врачей и не прервал лечение, он мог бы выздороветь.

Больной должен знать, что дальнейшее течение болезни зависит от рациональности лечения и если он не будет строго выполнять предписания лечащего врача, то болезненный процесс продолжится. Такое продолжение выразится в том, что периоды видимого благополучия, длящиеся от нескольких месяцев до лет, начнут сменяться обострениями.

Каждый период обострения, который чаще возникает ранней весной, характеризуется появлением слабости, одышки, усилением кашля, увеличением количества выделяемой больным мокроты, повышением температуры.

В периоды обострения инфильтративнои формы туберкулеза легких могут появляться новые очаги. Иногда мелкие очаги распространяются по всей ткани легких. Тогда фтизиатры говорят о развитии диссеминированного туберкулеза легких.

Часть легочной ткани в период обострения иногда подвергается творожистому распаду. Творожистые массы, вьходя в просвет бронха, отхаркиваются. Тогда на их месте остается полость — каверна. При этой форме туберкулеза легких возможно появление кровохарканья, легочного кровотечения.

Нередко одновременно с образованием каверн в легких развивается волокнистая (фиброзная) соединительная ткань. При таком развитии болезни фтизиатр ставит больному диагноз — «хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких». Для последнего характерно длительное волнообразное течение с периодическими вспышками и временным затиханием под влиянием лечения.

В случаях, когда больной недостаточно настойчиво лечится или прерывает лечение, туберкулезный процесс в легких развивается дальше. Тогда у больных усиливается кашель, возникает одышка, которая становится постоянной, значительно ухудшается аппетит, в кишечнике нарушается всасывание пищевых веществ. Больной худеет, слабеет.

Чтобы предотвратить дальнейшее развитие тяжелых нарушений в организме, больной должен получить длительное энергичное лечение.

Г.Б. Миринов