Начало и развитие туберкулеза легких

Видео: Возбудители, источники и симптомы туберкулеза легких

Туберкулезный процесс в легком в своей начальной фазе представляет неспецифическое воспаление вокруг осевших в легочной ткани туберкулезных палочек, разыгрывающееся на небольшом пространстве в элементарной структурной единице легкого — в ацинусе, размеры которого равны 3—4 миллиметрам.

Быстро возникающие специфические изменения в центре очага приводят к развитию значительного перифокального воспалительного поля, захватывающего соседние ацинусы, а иногда и целую дольку, состоящую из 12—18 ацинусов. Поверхность дольки равна 2—5 сантиметрам.

Размеры поражения, соотношения между экссудативными и продуктивными изменениями, продолжительность фаз, характеризующих вспышку и интервал, протяженность изменений, их стойкость, обызвествление очагов или их распад — различны в разные возрастные периоды (у детей и у взрослых) и весьма своеобразны у каждого больного.

При туберкулезе легких в большинстве случаев врач определяет у больного сравнительно мало симптомов, а рентгенологически обнаруживается много признаков.

Вот почему врачи-рентгенологи считают нужным участвовать в обследовании не только при заболеваниях легких, но и при подозрении на их наличие. Массовые флюорографические обследования людей, не предъявляющих жалобы на здоровье, с целью выявления наиболее ранних, бессимптомных проявлений туберкулеза легких имеют огромное профилактическое значение. Не так уж редко при рентгенологическом исследовании, выполненном по другому поводу, у детей обнаруживают уже старый излеченный первичный туберкулезный комплекс, хотя анамнестически нередко даже не удается установить, когда ребенок болел.

Первичный туберкулезный очаг в легком возникает в месте оседания туберкулезных палочек в легочной паренхиме (вначале в элементарных структурных единицах легкого — в ацинусе). Распространение туберкулезного процесса происходит по четырем путям: по контакту, лимфогенно, гематогенно и аспирационно (бронхогенно). У детей при благоприятном течении (что чаще всего наблюдается) процесс некоторое время распространяется преимущественно по контакту и лимфогенно — по направлению к корню легкого, к регионарным лимфатическим узлам, которые вовлекаются в процесс.

Указанные изменения очень рано обусловливают возникновение диффузного туберкулезного инфильтрирования, обнаруживаемого рентгенологически на довольно обширном протяжении (рис. 1, а). Это` более или менее равномерное затенение распространяется и на корень легкого, на регионарные лимфатические узлы, вовлеченные в процесс по путям лимфооттока.

При благоприятном течении область инфильтрирования в дальнейшем значительно уменьшается, и тогда возникают два очага затенения, инфильтрирования, как бы два «полюса» (фаза «биполярного инфильтрирования»). Один «полюс» представлен изменениями в легочной паренхиме, другой — в регионарных лимфатических узлах в корне легкого. Между обоими «полюсами» имеется как бы дорожка — пути распространения туберкулезных палочек и токсинов по лимфооттоку с реактивными изменениями по этим путям (рис. 1, б).

Каждый из таких «полюсов» постепенно уменьшается в размерах, закругляется, в результате образуется так называемый мягкий первичный туберкулезный комплекс, который в дальнейшем подвергается уплотнению и обызвествлению. Это — первичный обызвествленный туберкулезный комплекс (рис. 1, в). В силу наличия обызвествления он резко выражен.

Рис. 1. Первичный туберкулезный комплекс. Благоприятное течение первичного туберкулезного инфильтрирования: а — первичное диффузное туберкулезное инфильтрирование- б — фаза биполярного инфильтрирования (между двумя «полюсами» видна «дорожка»- в — обызвествленный комплекс

Обызвествленный комплекс прослеживается у человека спустя десятки лет- это свидетельствует о том, что он преодолел туберкулезный процесс в прошлом.

У детей и подростков могут наблюдаться повторные обострения, проявляющиеся главным образом в прикорневых зонах.

Они обнаруживаются в виде прикорневых инфильтрирований вокруг регионарных лимфатических узлов (рис. 2, а), реже в виде опухолевидных туберкулезных лимфатических узлов, односторонних или двусторонних (рис. 2, б). Эта форма туберкулеза называется туберкулезным бронхоаденитом.

Рис 2. Обострение течения первичного комплекса: а — инфильтрирование прикорневой зоны вокруг региональных лимфатических узлов- б — опухолевидный двусторонний туберкулез лимфатических узлов- в — обострение вокруг первичного очага в легочной паренхиме- г — каверна в области прикорневого инфильтрирования

У взрослых возникновение первичного туберкулезного комплекса представляет исключительно редкое явление. Однако иногда бывают обострения, исходящие из не рассосавшегося первичного комплекса. Это происходит главным образом в прикорневой зоне. Тогда туберкулезный процесс в легких протекает так, как и соответствующие изменения у детей и подростков (рис. 2, а, б, в). Однако у взрослых процесс чаще протекает длительнее и с осложнениями, в частности с кавернизацией в зоне повторного прикорневого инфильтрирования (рис. 2, г).

Туберкулезное поражение легких у взрослых сравнительно часто начинается и рентгенологически проявляется в очаговых изменениях, причем количество очагов способно весьма варьировать. При гематогенно-диссеминированных формах возникает одновременно группа более или менее одинаковых, мелких очажков, вначале слабо поглощающих рентгеновы лучи (следовательно, малозаметных), нечетко отграниченных. Иногда такие группы очагов появляются как бы «порциями» через те или иные сроки.

При благоприятном течении указанные очаги вовсе исчезают и рентгенологически не определяются. Но чаще они оставляют после себя фиброзные тяжи, так называемые фиброзные поля. Часто некоторые очаги становятся плотными и четко отграниченными, располагаются преимущественно по ходу фиброзных полей. Это так называемый фиброзно-очаговый туберкулез легких. При этой форме нередко бывают обострения болезни.

Описанное благоприятное течение первичного туберкулезного комплекса может осложняться обострениями, которые обнаруживаются появлением перифокального воспалительного поля (и следовательно, нарастаниями области затенения) в обоих «полюсах» либо в одном из них, чаще всего в «полюсе», расположенном в прикорневой зоне, в регионарных лимфатических узлах. Может наблюдаться обострение и в области «дорожки», в результате чего оба «полюса» сближаются и иногда соединяются.

Таким образом, обострение проявляется в нарастании перифокально-воспалительных экссудативных изменений с нечетким отграничением изменений в легких. Стабилизация и улучшение проявляются в уменьшении и исчезновении этих явлений, в уплотнении очагов. У взрослого в отличие от ребенка перифокально-воспалительные изменения чаще всего происходят на небольшом протяжении и не заканчиваются обызвествлением уплотненных очагов.

Обострение способно проявиться и в гематогенном распространении туберкулезного процесса. Более или менее одновременно возникшие (почти одинакового размера) очаги затенения в легких все же обычно рассасываются либо уплотняются- часто последние подвергаются обызвествлению. Такие единичные или множественные очаги сохраняются спустя десятки лет и не имеют практического значения.

Изредка бывают тяжелые гематогенные обсеменения, в частности милиарные обсеменения. В таком случае на рентгеноснимке виден крапчатый легочный рисунок почти на всем протяжении обоих легких, свидетельствующий о множестве мелких свежих очагов. У детей очень редко наступает кавернизация.

Г.Б. Миринов