Туберкулез органов дыхания у детей, симптомы, причины, лечение

Эпидемиология

Источник инфекции: больные активной формой туберкулеза, пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. Основной путь передачи: воздушно-капельный. Возможно заражение молоком пораженного туберкулезом крупного рогатого скота, а также внутриутробное инфицирование. Восприимчивость — низкая. Первоначальное инфицирование высокое.

Причины туберкулеза у детей

Микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis- ВК — бацилла Коха), кислотоустойчивая палочка. Поражение легких могут вызывать и палочки бычьего туберкулеза (Mycobacterium bovis).

Возможность развития заболевания определяется в первую очередь состоянием здоровья, условиями проживания, характером питания. Риск заболевания туберкулезом существенно возрастает у детей с ослабленным иммунитетом на фоне рецидивирующих заболеваний, проживающих в сырых, холодных помещениях, получающих недостаточное, несбалансированное питание. В патогенезе заболевания можно выделить следующие основные звенья: внедрение микобактерий туберкулеза в легкие, формирование туберкулезного очага (гранулемы или первичного фокуса), распространение возбудителя по лимфатическим сосудам и его фиксация в регионарных лимфатических узлах, пролиферация (образование эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, творожистый некроз), бактериемия, сопровождающая все предыдущие этапы, кальцификация туберкулезных очагов. Жизнеспособные бактерии могут персистировать в кальцифицированных очагах много лет.

Туберкулиновая аллергия относится к IV типу аллергических реакций и называется поздней, так как реакция достигает максимума лишь на 2—3-й сутки- она способствует скоплению лимфоцитов вокруг попавших в ткани микобактерий и образование бугорков- с этого момента и развертывается борьба, исход которой зависит от многих факторов.

В большинстве случаев организм отграничивает инфекцию, в элементах первичного комплекса откладываются соли кальция. Свидетелями происшедшего становятся положительная реакция Манту и крупинки извести в легком (очаг Гона) или лимфатическом узле. Возбудитель остается как бы замурованным, а невосприимчивость организма к туберкулезу (инфекционный иммунитет) может сохраняться пожизненно.

При массивной инфекции или снижении иммунитета (например, после кори) воспалительный процесс в первичном очаге прогрессирует, захватывая все новые участки легких и поражая другие лимфатические узлы, которые могут достигать размеров грецкого ореха, прорываться в бронхи, распространяя инфекцию на новые участки легкого или в кровяное русло, рассеивая ее по всем тканям и органам (милиарный туберкулез).

Осевшие в тканях микобактерий могут в последующем вызывать ту или иную форму внелегочного туберкулеза.

Своеобразной формой легочного туберкулеза у детей являются так называемые бронхолегочные поражения. Нагнаивающийся лимфатический узел может опорожниться в просвет бронха, создавая опасность заражения нового участка легкого. Вот тут-то и проявляется еще одна особенность детского туберкулеза — склонность к ярким воспалительным (гиперергическим) реакциям в слизистой оболочке бронха и в легочной ткани, что способствует развитию ателектаза, замурованию возбудителя.

В результате перенесенного первичного туберкулеза в организме ребенка остаются полностью или частично кальцинированные очаги, в которых может сохраняться «дремлющая» инфекция, причем равновесие между ней и защитными силами организма тем неустойчивее, чем больше эти очаги.

Современное лечение резко изменило прогноз первичного туберкулеза, практически любой ребенок может быть излечен. Позднее начало лечения часто не позволяет полностью ликвидировать образовавшиеся очаги, а сохранение их представляет определенный риск развития туберкулеза, в будущем.

Активизация очага в подростковом или зрелом возрасте приводит к развитию вторичной стадии туберкулеза легких. В отличие от первичного вторичный туберкулез не имеет выраженной склонности к распространению на другие органы, но легочный процесс часто течет тяжело, с обширным распадом тканей, на месте которого образуется полость — каверна.

Взрослые больные выделяют микобактерии с мокротой, являются основными источниками заражения (больные туберкулезом маленькие дети обычно незаразны). Острые проявления туберкулеза быстро стихают, формирование же больших очагов приводит к развитию клинической картины хронической туберкулезной интоксикации, описанной известным педиатром А.

Поэтому хочется напомнить родителям, избегающим постановки туберкулиновых проб, о том, что эти пробы абсолютно безопасны и безболезненны, а их регулярная постановка может дать ценную информацию, получить которую никакими другими способами не удается.

Для лечения туберкулеза у детей чаще применяют фтивазид, тубазид. Лечение туберкулеза должно проводиться длительно, опасность развития лекарственной устойчивости микобактерии требует применения 2 и более препаратов. При выявлении инфицирования организма требуется профилактическое лечение. Его цель — подавить возможную активность пусть даже микроскопического очага, снизить риск развития заболевания. Лечение проводят препаратами для приема внутрь в течение не менее 3 мее на обычном режиме.

Иногда родители спрашивают, что делать с ребенком, у которого выявлена положительная туберкулиновая проба, а до этого пробы в течение ряда лет не ставили. Если размеры пробы позволяют говорить о вероятном инфицировании, стоит провести курс лечения. Даже если заражение произошло давно и невидимый очаг неактивен, лечение не таит никакой опасности, но может оказаться весьма кстати.

Туберкулезное заболевание лечат в больнице и санатории, обычно не менее года.

Вакцинированные дети защищены от туберкулеза. Они инфицируются лишь в единичных случаях при массивном заражении. Сейчас это наблюдается редко, например, при посещении бабушки и дедушки в деревне, туберкулез у которых может протекать без ярких проявлений и не обращать на себя внимания.

Классификация туберкулеза у детей

Клинические формы туберкулеза органов дыхания у детей:

• первичный туберкулезный комплекс (до 13,2%);
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (71,2%);
• диссеминированный туберкулез легких (до 6%);
  туберкулезный плеврит (до 12,7%);
• очаговый туберкулез легких (ранняя форма вторичного туберкулеза — 88,4%, первичного генеза до 30%);
• инфильтративный туберкулез легких;
• казеозная пневмония;
• туберкулема легких;
• кавернозный туберкулез.

Симптомы и признаки туберкулеза у детей

Полиморфна. У детей чаще всего встречается первичный туберкулез, протекающий вначале малосимптомно. Первые клинические признаки чаще развиваются через 1-6 мес после инфицирования. Они характеризуются превалированием симптомов общей интоксикации, отсутствием локальных поражений, наклонностью к генерализации инфекции, распространением преимущественно лимфогенным путем с образованием очагов легочной локализации, поражением лимфатической системы, высокой чувствительностью органов и тканей ребенка к микобактериям туберкулеза и продуктам их распада, наклонностью организма к гиперергическим воспалительным реакциям.Туберкулезная интоксикация обычно проявляется синдромом общей интоксикации, микрополиаденией, гепатолиенальным синдромом, дефицитом массы тела на фоне виража туберкулиновых проб.

Обязательно обращают внимание на наличие в клинической картине замедления темпов роста, длительного кашля, утомляемости, анорексии, ночных потов, субфебрилитетов, сосудистого рисунка в надлопаточной области. Кашель при туберкулезе — сухой непродуктивный, резистентный к традиционным методам лечения ОРЗ, для туберкулезного бронхаденита характерен битональный кашель. Возможно кровохарканье. Тяжелое течение туберкулеза отмечают у детей грудного и раннего возраста. В дошкольном и младшем школьном возрасте течение заболевания более благоприятное. Для подростков характерен туберкулез вторичного периода. В анализе крови: лимфоцитоз, повышение СОЭ. В анализе мочи: микрогематурия.

Диагностика туберкулеза у детей

Диагностику и лечение туберкулеза проводит фтизиатр в условиях специализированной фтизиатрической службы.

Рентгенологичеысое исследование: выявление увеличенных лимфатических узлов, участков инфильтрации, деструкции и кальцинации в легочной ткани, изменений во внутригрудных, внутрибрюшин-ных, шейных лимфатических узлах, увеличения селезенки. Для уточнения изменений в легких большое значение имеет компьютерная томография органов грудной клетки.

Кожные туберкулиновые пробы. Пробу Манту проводят ежегодно. Внутрикожно вводят 2 ТЕ туберкулина, затем через 48 и 72 ч оценивают реакцию. Если инфильтрат отсутствует или имеется только укол очная реакция — проба отрицательна, инфильтрат до 5 мм — сомнительна, 5 мм и более — положительна, 17 мм и более или при везикуло-некротических изменениях — проба гиперергическая. Для уточнения данных пробы Манту проводят градуированную пробу Пирке. Важно проводить оценку проб Манту в динамике. Увеличение папулы при пробе Манту на 6 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием расценивают как вираж туберкулиновых проб и назначают углубленное обследование.

Бактериологическое исследование: посевы мокроты, промывных вод бронхов на ВК.

Серологические исследования. РИГА, РИФ с туберкулезным антигеном.

Бронхоскопия. Бактериоскопия мокроты, промывяых бронхов на ВК.

Особое внимание уделяют обследованию детей, принадлежащих к группе высокого риска:

• родители (и другие взрослые), контактировавшие с больным туберкулезом;
• дети или их родители, проживающие (или проживавшие) в странах, где распространен туберкулез;
• лица, у которых на рентгенограммах обнаруживают изменения, характерные для туберкулеза;
• лица, у которых имеются клинические признаки туберкулеза;
• дети с выявленной ВИЧ-сероположительной реакцией;
• дети с иммуносупрессией;
• лица с медицинскими факторами риска: сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, плохим питанием;
• подростки, находящиеся в местах заключения;
• дети, часто вступающие в контакт с ВИЧ-инфицированными взрослыми- бездомные- лица, употребляющие наркотики- нищие- лишенные медицинской помощи жители городов- люди, проживающие в домах престарелых и получающие там уход- сезонные работники ферм.
• Дифференциальный диагноз. Исключают врожденные заболевания легких, легочную дисплазию, рецидивирующий бронхит, пневмонию.

Лечение и профилактика туберкулеза у детей

Госпитализация в специализированное отделение.

Диета, превышающая суточную потребность по калорийности на 10-15%, в соотношении белков 20%, жиров 30%, углеводов 50%.

Специфическая антибактериальная терапия обычно комбинированная и проводится в течение 6-12 мес: препаратами, воздействующими на вне- и внутриклеточно расположенные бактерии (изониазид, рифампицин, пиразинамид)- препаратами средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, канамицин, циклосерин)- препаратами низкой эффективности (ПАСК, тибон).

Санаторный этап лечения. Противорецидивные курсы химиотерапии.

Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного. Заключительная дезинфекция с использованием хлорсодержащих препаратов. Химиопрофилактика (фтивазид). Вакцинопрофилактика (вакцинация, ревакцинация БЦЖ).
Диспансерное наблюдение:

• первая группа — больные, получающие основной курс химиотерапии (1-2 года);
• вторая группа — больные с затихающим активным туберкулезом (1-2 года);
• третья группа — неактивная (1-3 года).

Туберкулиновая проба у детей

Через несколько недель после попадания туберкулезных бацилл в организм человек начинает активно вырабатывать антитела против них. Если после этого ввести ему под кожу туберкулин (препарат, изготовленный из мертвых возбудителей туберкулеза), в месте укола появляется красное припухшее пятно. Наличие припухлости определенного размера свидетельствует о положительной реакции. Сама по себе краснота не имеет никакого значения. Специалист должен измерить размер пробы, чтобы определить степень реакции организма.
Если в организм человека уже попадали туберкулезные возбудители, реакция на пробу у него всю жизнь будет положительной, даже если болезнь давно прошла.

Кожная туберкулиновая проба периодически делается детям при обычных обследованиях в тех местностях, где случаются заболевания
туберкулезом. Этот тест проводится и в тех случаях, когда ребенок ощущает недомогание, у него появляется сильный кашель или когда у кого-то из членов семьи обнаруживается туберкулез. Если кто-то из домочадцев длительное время жил в регионах, где туберкулез широко распространен (например, в Юго-Восточной Азии или Центральной Америке), то ему также целесообразно пройти туберкулиновую пробу.
Как быть, если проба положительная? В этом случае нет никаких поводов для паники, так как чаще всего речь идет об уже излеченной инфекции.

Первым делом надо сделать рентгеновский снимок легких, чтобы обнаружить активный процесс или рубцы от залеченной инфекции. Всем детям с положительной туберкулиновой пробой, даже если не обнаружено никаких признаков активной формы болезни, надо принимать специальные лекарства на протяжении как минимум 9 месяцев. Если в этот период инфекция не активна, ребенок может продолжать вести нормальный образ жизни. Периодически врач может назначать повторные рентгеновские снимки легких. Современная медикаментозная терапия дает хорошие результаты и не имеет серьезных побочных эффектов.

Кроме того, остальные члены семьи (а также взрослые, с которыми ребенок регулярно контактирует) также должны пройти проверку, чтобы определить источник туберкулезных возбудителей и возможное наличие инфекции у других детей в семье. Во многих случаях ни у кого из членов семьи заболевания не обнаруживают, и остается предположить, что ребенок заразился от кого-то постороннего. Иногда у кого-то из взрослых членов семьи выявляют активную форму туберкулеза. Можно считать, что повезло и этому человеку, так как болезнь обнаружена на ранней стадии, и остальным членам семьи, поскольку устранен источник опасности. Человеку, страдающему активной формой туберкулеза, нельзя оставаться в одном доме вместе с детьми. На время лечения он должен перебраться куда-нибудь в другое место, пока врач не установит, что он больше не является носителем инфекции.