Педиатрия-туберкулез у детей

URL

Туберкулез - это хроническое заболевание, характеризуется системностьюпоражения, развития тяжелых осложнений и высокой летальностью ит.д.
фтизиатрия - наука о туберкулезе (фтиз - чахотка). Распространенностьэтого заболевания не имеет тенденции к снижению.
Инфицированность ВС (по данным ВОЗ) 2 млрд. Человек (каждый третий).Ежегодно заболевает туберкулезом 10-12 млн. Человек из них половиназаразными формами ежегодно умирают от туберкулеза 5-6 млн. Человек.
Данные по России: распространенность 50 на 100 тыс. Населения. Запоследние 2 года заболеваемость выросла на 26%, среди детей на 25%.
Смертность - за 4 года увеличилась на 40%. Этиологию заболеванияоткрыл Роберт Кох 24 марта 1884 года сформулировал классическиепостулаты.
Туберкулез - это хроническое заболевание, вызываемое микробактериейтуберкулеза, характеризующееся различным течением и исходом, определяемойв значительной степени состоянием макроорганизма и окружающей Среды.
Источники: больной человек и животное (крупный и мелкий рогатыйскот), инфицированные люди.
Группы риска по заболеванию и заражению.
1. Люди без определенного места жительства
2. заключенные
3. наркоманы, проститутки, алкоголики
4. мигранты (семьи военнослужащих, беженцы, строители и т.д.).
5. Люди, обслуживающие тюрьмы, лагеря.
6. Члены неполных семей.
7. Священнослужители, верующие.
8. Медицинские работники.
Эндемичные очаги по наличию заражения животных. Приуралье, Калининградскаяобласть, Казахстан.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (94%). Механизмы передачи- аэрогенный (во время кашля, с мокротой- пылевой.
Микобактерия характеризуется морфологическим полиморфизмом от древовидныхдо фильтрующихся форм. Обладает способностью менять форму, е теряявирулентности.
Во внешней среде достаточна устойчива (к гамма-излучению). Можетдлительно (до 1 года) сохраняться в окружающей среде, в местах влажных,не подверженных солнечному излучению разрушается при УФО-облучении,кипячении, пастеризации.
Алиментарный путь (через мясо, молоко зараженных животных) - 5%.
Контактный путь - попадание инфекта через поврежденную кожу. Рискинфицирвания этим путем у ветеринарных врачей, работников мясокомбинатов,патологоанатомов, суд.мед.экспертов.
Транспланцентраный путь с развитием врожденного туберкулеза. Впервыеописан ученым Киселем.

Варианты туберкулезных палочек. Mycobacterium tuberculosis humans(человеческий тип)
Mycobacterium bovinum (бычий тип). Mycobacterium avium (птичийтип, им инфицируются больные СПИДом).

Патогенез. Из входных ворот инфекции происходит лимфогематогеннаядиссеминация по всему организму, концентрируясь в лимфатическойткани с развитием микроспецифического воспаления - эта зона творожистогонекроза, окруженная зоной перифокальной реакции. Также возникаетреактивное воспаление и развитие имунно-аллергического воспаления.Очаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, либо инкапсуляциис последующей кальцификацией. Внутри сохраняются Mycobacteriumtuberculosis и при определенных условиях возможен их выход.
Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса,его можно выявить современными диагностическими методами. Исход- рассасывание, инкапсуляция.

Диагностика (туберкулодиагностика) - метод изучения инфицированностимикобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированныхили вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновыхпроб. Первый туберкулин получен в 1890 году Кохом. Представлялсобой водно-глицериновую вытяжку туберкулезный культур, полученнуюиз 6-8 недельной культуры микобактерий. Идея использовать туберкулиндля выявления инфицированных предложил Пирке. Он предполагал,что введение антигена (туберкулезной палочки) может сопровождатьсяреакцией организма. Проба Пирке - это накожное введение туберкулина,путем насечек. Более информативно оказалась проба Манту - внутрикожноевведение 0.1 мл (2 ТЕ) туберкулина. Проба Коха - подкожное введение(высок риск инфицированности, переход в активный процесс). ПробаМанту более безопасна, ставится на границе верхней и средней третипредплечья. При этом разыгрывается иммунноаллергическая реакцияпо типу гиперчувствительности замедленного типа, результат которойчитается через 72 часа. Врач должен обращать внимание на диаметрпапулы (не ареолы). Реакция считается положительной, если диаметрпапулы не менее 5 мм (нормоэргическая реакция). Если диаметр более17 мм, то реакция гиперергическая. это означает, что либо ребенокнаходится в очаге инфекции (в постоянном контакте с больным открытойформой), либо он высоко инфицирован. Иногда в области папулы можновидеть элементы некроза везикулы, лимфангаит (воспалительные изменениялимфатических сосудов). В этом случае реакция оценивается какгиперергическая, несмотря на диаметр папулы. 3% популяции дажепри наличии инфицированности, дают отрицательную пробу Манту.
На адекватность реакции влияют:
· время постановки пробы (зимой и ранней весной адекватность реакциине соответствует истине)
· негативно сказывается на результате пробы постановка ее в периодреконвалесценции
· наличие хронической соматической патологии (усиливают чувствительность)
· наличие аллергических заболеваний (усиливают чувствительностьк туберкулину)
· введение глюкокортикостероидов, цитостатиков и других иммунодепрессантов.
Проба Манту ставится с целью:
· выявление инфицированности ребенка
· ранняя диагностика туберкулеза
· подбор детей на ревакцинацию
· для дифференциальной диагностики
Методы выделения Mycobacterium tuberculosis:
Бактериологический метод. Материал: мокрота, моча, фекалии, отделяемоекостных секвестров, плевральная жидкость, промывные воды бронхов,спинномозговая жидкость, мазок из зева, конъюнктивы. Возможностьвыявления Mycobacterium tuberculosis при содержании в 1 мл 100клеток (у больного с открытой формой в 1 мл - 1 млрд. Микробов.)
Окончательный результат через 3 месяца.
Рентгенологический метод. Бронхоскопия с получением бронхосмывови бактериологического, цитологического исследований. Вираж туберкулиновойчувствительности. Под виражом понимают изменение чувствительностик туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицированииорганизма и проявляется переходом ранее отрицательных проб в положительныеили усиление чувствительности к туберкулину, если инфицированиепроисходит на фоне поствакцинной аллергии. Дети с виражом подлежаттщательному клинико-рентгенологическому обследованию вираж можетсвидетельствовать о раннем периоде первичной туберкулезной инфекциибез симптомов интоксикации и клинико-инструментальных симптомовлокального туберкулеза.
При выявлении положительной пробы Манту следует проводить дифференциальнуюдиагностику инфекционной и поствакцинной аллергии. В случае поствакцинальнойаллергии (в отличие от виража):
· папула не яркая, не выпуклая и очень быстро угасает
· в динамике пробы Манту угасают (при инфекционной аллергии -нарастание проб).
· При инфекционной аллергии папула, как правило, более 12 мм.
Дети с виражом нуждаются в специфической терапии одним противотуберкулезнымпрепаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 -х мес. В течение годаребенок наблюдается фтизиатром по 4а группе диспансерного учета.Если по истечении одного года при повторном клинико-лабораторномобследовании ребенка не выявляются локальные проявления туберкулеза,функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезнойинфекции и если проба Манту нормализуется, то он может быть снятс диспансерного учета.

Ранняя туберкулезная интоксикация.
Под этим понятием понимают одно из проявлений периода первичнойтуберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональныхнарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющихсяв периоде виража туберкулезных реакций.
Клиника: повышение температуры (постоянный субфебрилитет), ухудшениеаппетита, изменение поведения ребенка, у школьников снижение успеваемости.Параспецифические изменения: кератоконьюктивит, блефарит, узловаяэритема и т.д. увеличение более 5-6 групп периферических лимфоузлов.Увеличение ЧСС, приглушенности тонов. В легких - непостоянногохарактера сухие хрипы. В моче - умеренная нестойкая протеинурия.В гемограмме лейкоцитоз, гипохромная анемия, эозинофилия, повышениеСОЭ (15-25 мм/ч). Однако локальных форм туберкулеза не выявляетсяни какими из современных методов диагностики.
Если выше перечисленные симптомы наблюдаются у ребенка более 1года, говорят о хронической туберкулезной интоксикации. Морфологическойосновой туберкулезной интоксикации является микроспецифическийпроцесс в лимфоструктурах организма.
Первичный туберкулезный комплекс. У детей в 96% обнаруживаетсяв легких (верхняя доля правого легкого). Симптомы те же + физикальныеданные со стороны легких: локальное укорочение при перкуссии.

Видео: Лечение туберкулеза у детей

Лечение:
Неспецифическое: адекватное питание, воздушные ванны.
Специфическое: ранняя туберкулезная интоксикация - 2 противотуберкулезныхпрепарата в течение 6-8 мес. (тубазид +фтивазид или тубазид+этамбутол).
Хроническая туберкулезная интоксикация - 2 препарата в течение8-12 месяцев. Первичный туберкулезный комплекс - 3 препарата первые3 месяца, далее 2 препарата последующие 7-10 мес.

Критерии эффективности: клиническое, иммунологическое, рентгенологическоевыздоровление при условии нормальных показателей в течение неменее 3 лет.

Видео: Современные аспекты туберкулеза, тяжелых и редких заболеваний легких у детей