Туберкулез периферических лимфатических узлов

Патогенез периферического туберкулезного лимфаденита сложен и многообразен. В прошлом, как правило, периферический лимфаденит был проявлением лимфо- и гематогенной генерализации туберкулезного процесса, в связи с чем чаще наблюдались генерализованные его формы с поражением многих групп лимфатических узлов. В последнее время все чаще встречаются формы изолированного поражения одного или нескольких лимфатических узлов в одной группе — чаще шейной и подчелюстной- подмышечные лимфатические узлы поражаются редко и еще реже — торакальные, паховые и локтевые. Развитие шейного или подчелюстного лимфаденита в части этих случаев рассматривается как составная часть первичного комплекса, когда первичный аффект локализуется в миндалинах или на слизистой оболочке полости рта. Последний обычно бывает мало выражен и не выявляется при осмотре. Таким образом, шейный или подчелюстной лимфаденит может быть единственным проявлением туберкулеза и не всегда является признаком генерализации процесса.

По характеру анатомических изменений различают три основные формы: инфильтративную, казеозную и индуративную. Более благоприятно протекает инфильтративный лимфаденит, при котором имеет место лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани. В этих случаях при пальпации обнаруживаются увеличенные, но небольших размеров, округлой или овальной формы плотные или плотно-эластические узлы, как правило, безболезненные.

При казеозной форме лимфатические узлы увеличиваются значительно, вначале бывают плотными, а при расплавлении казеоза размягчаются и флюктуируют. Воспалительный процесс переходит на окружающие мягкие ткани (периаденит), нередко вовлекаются и кожные покровы, образуются длительно незаживающие свищи и язвы с отделением гноя и крошковидного казеоза. При заживлении свищевых форм образуются грубые звездчатые втянутые рубцы.

Индуративная или фиброзная форма лимфаденитов характеризуется преобладанием фибробластических процессов в ткани лимфатических узлов, которые не бывают большой величины, но отличаются изменением формы (вытянутые, веретенообразные) и консистенции — они бывают плотными, иногда каменистой консистенции (обызвествление). Эта форма является исходом затянувшегося течения казеозной формы и реже — инфильтративной, при неблагоприятном течении последней.

Клинические проявления туберкулезного лимфаденита многообразны. Изолированные формы нередко развиваются и протекают бессимптомно — увеличение лимфатических узлов выявляется случайно (при внешнем осмотре, при купании ребенка, при случайной пальпации). Болезненность выявляется лишь при значительном надавливании. В ряде случаев имеет место острое развитие с повышением температуры и нарастанием явлений интоксикации. Генерализованный лимфаденит, сопровождающий лимфо- и гематогенную генерализацию, характеризуется симптомокомплексом острого заболевания. Течение туберкулезных лимфаденитов длительное, волнообразное. При отсутствии лечения процесс прогрессирует — развивается периаденит,  образуются свищи.  При остром и при обострении, особенно при нагноении, возникает лихорадка, ускоряется РОЭ, в гемограмме появляется умеренно выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и моноцитозом. Индуративные формы лимфаденита характеризуются синдромом хронической туберкулезной интоксикации.

У части больных наряду с периферическим лимфаденитом имеют место и другие проявления первичного туберкулеза — первичный комплекс или бронхоаденит, в связи с чем при подозрении на туберкулезную природу периферического лимфаденита всегда возникает необходимость проведения качественного рентгенологического обследования легких. При туберкулезных лимфаденитах, как и вообще при первичном туберкулезе, могут возникать токсико-аллергические (параспецифические) реакции в других органах — фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема.

Для диагностики наружного туберкулезного лимфаденита имеет значение наличие контакта с бациллярными больными, установление времени инфицирования (виража туберкулиновых проб). Следует, однако, иметь в виду, что во многих случаях изолированный шейный или подчелюстной туберкулезный лимфаденит развивается и протекает при низкой степени туберкулиновой чувствительности (при отрицательной реакции Пиркета). По литературным данным, это обусловливается тем, что периферические лимфадениты во многих случаях вызываются атипичными и устойчивыми к лекарственным препаратам микобактериями. В связи с этим при решении дифференциально-диагностических вопросов не следует ограничиваться постановкой реакции Пиркета, а необходимо проверять и реакцию Манту в третьем 1: даже во втором разведении.

Для диагностики, туберкулезного процесса в периферических лимфатических узлах широко применяется метод цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов — обнаружение в мазках эпителиоидных, гигантских клеток, творожистого детрита, солей извести подтверждает диагноз туберкулеза. В практике следует принять за правило, что при любом затянувшемся периферическом лимфадените необходимо производить пункцию лимфатического узла с целью цитологического и микробиологического (посев на БК и микрофлору) исследования. В части случаев для установления диагноза производится биопсия лимфатического узла. При ограниченном поражении только одного узла этот диагностический метод становится и лечебным.
Регионарный лимфаденит наблюдается и при так называемом инокуляционном туберкулезе, вызванном введением микобактерий туберкулеза при внутримышечной инъекции (чаще всего при пользовании общим шприцем при введении пенициллина). Такой лимфаденит обычно обнаруживает тенденцию к творожистому перерождению.

В чрезвычайно редких случаях наблюдается развитие воспалительного процесса в подмышечных лимфатических узлах по типу регионарного лимфаденита после внутрикожного введения вакцины БЦЖ. Эти так называемые бецежиты характеризуются небольшим увеличением подмышечных узлов и отличаются доброкачественным течением. Развития казеоза при этом не наблюдается. Лечение больных туберкулезом периферических лимфатических узлов проводится в соответствии с общепринятыми при туберкулезе принципами комплексной длительной терапии. В качестве основного препарата назначается один из препаратов группы ГИНК (чаще тубазид) и в дополнение к нему применяется стрептомицин и ПАСК или препараты второго ряда (этионамид, тибон, пиразинамид и др.). При этом-возникает необходимость и местного применения лекарственных веществ в виде обкалывания лимфатического узла или введения препарата внутрь лимфоузла при пункции его. С этой целью может быть применен стерильный раствор 3—5% тубазида, 5% растворимый салюзид, стрептомицин. В последнее время получил хорошую оценку метод сочетанного применения противотуберкулезных препаратов по общепринятой методике и местного введения камполона. Камполон (препарат печени) вводится внутрь пораженного лимфатического узла при пункции 1—2 раза в неделю в количестве от 0,2 до 0,8 мл. Камполон ускоряет процессы рассасывания туберкулезного воспаления и стимулирует репаративные факторы. После первых введений камполона, как правило, отмечается кратковременная температурная реакция.

У больных с казеозной формой лимфаденита при изолированном поражении можно применить хирургическое лечение — удаляется весь пакет измененных лимфатических узлов.
Применение рациональных методов лечения обеспечивает стойкое излечение больного.

В грудном возрасте реакция со стороны лимфатических узлов наблюдается редко вследствие слабой барьерной функции их. В возрасте от 3 до 10 лет реакция (увеличение) лимфатических узлов наблюдается наиболее часто, а позже реакция со стороны лимфатической системы снова уменьшается в связи с ее инволюцией. У здорового ребенка пальпируются лимфатические-узлы величиной до чечевичного или горохового зерна. Они единичны, мягкой консистенции, подвижны и при пальпации безболезненны. Индивидуальные отклонения, однако, бывают значительными. У детей с проявлениями экссудативного диатеза лимфатические узлы могут быть увеличенными во многих группах.

Наиболее часто лимфаденит возникает как острый регионарный воспалительный процесс при ангинах, стоматитах, экземах, кожных абсцессах, ринитах, ринофарингитах. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличиваются при скарлатине, дифтерии, кори, гриппе, вирусных респираторных заболеваниях, особенно при заболеваниях, вызванных аденовирусом. В части случаев может быть нагноение лимфоузла.

Затяжным течением, как и при туберкулезе, характеризуется лимфаденит при таких хронических инфекциях, как бруцеллез, туляремия, хрониосепсис, врожденный сифилис. При бруцеллезе периферические лимфоузлы не достигают большой величины, болезненны при пальпации. При этом заболевании увеличивается также селезенка, отмечается волнообразный характер температуры. При туляремии на месте внедрения бактерий (кожа, конъюнктива) образуется папула, которая вскоре некротизируется, после чего припухают соседние лимфатические узлы. При септической форме первичный аффект отсутствует, имеется лишь увеличение различных групп лимфатических узлов, которые иногда нагнаиваются. При бруцеллезе и туляремии диагноз решается с помощью серологических реакций, кожных проб с бруцеллизатом и ту лириком.

Учет анамнестических сведений и тщательный осмотр позволяют диагностировать доброкачественный инокуляционный лимфо-ретикулез от царапины кошки, являющийся вирусным заболеванием. Через 2—3 недели у 2/3 больных развивается регионарный лимфаденит — узлы увеличиваются значительно, вначале — подвижные, позже — спаиваются с кожей вследствие периаденита. Нагнаиваются они редко. Развитие лимфаденита сопровождается ознобом и умеренным лейкоцитозом.

Учет анамнеза (укус крысы, развитие первичного аффекта на этом месте) позволяет правильно диагностировать содоку, при которой ведущим клиническим признаком также является лимфаденит.

Туберкулезный лимфаденит может симулировать на начальных этапах инфекционный мононуклеоз, при котором наряду с повышенной температурой, ангиной, выраженным шейным лимфаденитом имеет место и увеличение селезенки. Диагноз подтверждает исследование крови: лейкоцитоз до 15 000— 30 000 со значительным преобладанием (до 90%) моноцитов и лимфоцитов.

Увеличение лимфатических узлов, чаще — шейной группы, наблюдается при лейкозах. В результате вторичной инфекции некоторые из них могут нагнаиваться.
В клинической картине болезни отмечают волнообразное повышение температуры до фебрильной, кожный зуд, увеличение печени и селезенки. При исследовании пунктата лимфоузла под микроскопом обнаруживают типичные для лимфогранулематоза клетки Штернберга.

С увеличения шейных лимфоузлов начинается типичная форма лимфосаркомы, при которой лимфатические узлы увеличиваются быстро, саркоматозная ткань прорастает в соседние органы, рано выявляются метастазы по лимфатическим путям. Лимфоузлы при лимфосаркоме пальпируются в виде опухолевых масс, плотных и неподвижных. В пунктате лимфоузла находят круглые клетки с большими ядрами, похожие на лимфоциты.

Периферические лимфатические узлы увеличиваются также вследствие метастазирования ракового процесса. Отличительным признаком при этом является пальпация плотных увеличенных лимфоузлов на фоне нарастающей кахексии.

Таким образом, увеличение периферических лимфатических узлов является симптомом многих заболеваний, среди которых видное место занимает туберкулез первичного периода. Для уточнения диагноза важное значение имеет исследование пунктата лимфатического узла. Учитывая это, следует принять за правило — в любом случае затянувшегося лимфаденита производить пункцию лимфатического узла. При этой манипуляции для предупреждения развития свища на месте пункции необходимо соблюдать следующие условия: прокол кожи проводить в зоне здоровой ткани (после предварительной анестезии)- прокол капсулы лимфатического узла следует производить в верхнем или верхнебоковом квадранте при направлении иглы сверху вниз, чтобы предупредить затекание гноя в раневой канал.