Терапия-факторы риска развития заболевания туберкулезом у детей и подростков изсоциально-дезадаптированных групп населения

Система борьбы с туберкулезом, создаваемая в России с началавека, дала ощутимые результаты до 90-х годов: отмечалось снижениезаболеваемости, смертности. Реже диагностировались тяжелые, распространенныеформы туберкулеза. Особенно заметно это было в детской группенаселения. Однако с начала 90-х годов в России, по данным официальнойстатистики, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу значительноухудшилась. Наиболее ярким свидетельством этого является увеличениепоказателя заболеваемости детей, который за последние 6 лет увеличилсяпочти вдвое.

В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом, втом числе детей и подростков, - социально-экономическая нестабильностьв России, усиление миграционных процессов из территорий странСНГ, неблагополучных по туберкулезу и из зон национальных конфликтов.В этой связи во фтизиопедиатрии появилось новое приоритетное направление,ориентированное на изучение эпидемической опасности туберкулезав социально-дезадаптированных группах населения, в учреждениях,где концентрируются эти дети (интернаты, приюты, приемники-распределители,поселения мигрантов, беженцев), а также необходимость разработкиновых организационно-методических подходов к проведению основныхпротивотуберкулезных мероприятий среди указанных лиц.

К группам социального риска заболевания туберкулезом относятсядети и подростки из социально-дезадаптированных семей, оставшиесябез попечения родителей (лица БОМЖ, воспитанники интернатных учреждений,приютов, приемников-распределителей для несовершеннолетних), изсемей беженцев, вынужденных переселенцев и мигрантов, из многодетных,неполных и малообеспеченных семей. Эти группы детско-подростковогонаселения постоянно увеличиваются.

Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что детии подростки из групп социального риска являются наиболее угрожаемымконтингентом в отношении заболевания туберкулезом, а также неучтенными наиболее эпидемически опасным резервуаром туберкулезной инфекции.

Нами впервые определены показатели, характеризующие неблагополучнуюэпидемиологическую ситуацию про туберкулезу у детей и подростковв различных группах социального риска: риск первичного инфицирования(от 5,4% в специализированных школах-интернатах до 13, 0% в семьяхбеженцев), инфицированность МВТ (от 38,4% в семьях мигрантов до64,9% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних), гиперергическаячувствительность к туберкулину (от 1,1% у мигрантов до 22,2% вприемнике-распределителе для несовершеннолетних). Эти показателианалогичны таковым в очагах, где проживают больные с бактерио-выделением,причем ряд показателей превышает таковые среди детско-подростковогонаселения более чем в 10-20 раз, а выявляемость и пораженностьдетей и подростков в ряде групп социального риска оолее чем в150 раз выше аналогичных в России и Москве.

Главной причиной инфицированности МВТ и заболевания туберкулезому детей и подростков является воздействие на их организм ряданеблагоприятных факторов риска возникновения туберкулеза. Приэтом ведущими являются социальные (включающие миграцию, неблагополучныесоциально-бытовые условия, неквалифицированный труд родителей,проживание в семьях социально-дезадаптированных, малообеспеченных,в том числе неполных и многодетных) и эпидемиологические (контактс больными туберкулезом). Важно также определить медико-биологические(хронические заболевания, низкий уровень иммунизации, высокаяинфицированность туберкулезной инфекции - гиперергия к туберкулинуи другие) и генеалогические факторы риска: наличие мультифакториальных(МФЗ) или полигенных заболеваний у родителей (таких, как алкоголизм,психические заболевания, язвенная болезнь, сахарный диабет и другие).

При комплексном обследовании 2552 лиц амбулаторно и 490 больныхв стационаре нами установлены факторы риска инфицирования и заболеваниятуберкулезом у детей и поростков из групп социального риска -социальные, эпидемиологические, медико-биологические, генеалогические.

При анализе социальных факторов риска у детей и подростков обращаловнимание наличие неблагополучных социально-бытовых условий у большинствадетей как при амбулаторном обследовании (от 32,2% в интернатныхучреждениях до 100,0% в семьях беженцев), так и при обследованиив стационаре (у 50,7% больных туберкулезом).

Скрининг показал, что во всех группах было значительное числодетей из многодетных семей, достигавшее наибольших величин в приемнике-распределителе- 47,6% и в семьях беженцев - 38,0%. Большинство лиц в интернатныхучреждениях - до 73,6% , в приемнике-распределителе - 70,0% -были из неполных семей, являясь сиротами или "отказными", "подкинутыми"детьми. В стационаре больные из социальных групп риска были представленыв основном лицами из неполных - 49,7% и многодетных семей - 51,0%-7,7% были сиротами.

Значительную часть детей и подростков можно отнести к группе"социальных сирот", так как у них вследствие социальной дезадаптацииродителей (асоциальный образ жизни, отягощенность вредными привычкамии хроническими заболеваниями, пребывание в ИТУ, лишение родительскихправ и тому подобное) были плохие условия для жизни и здоровья.Так, по данным анкетирования детей и подростков в приемнике-распределителе(наиболее ярких представителей дезадаптированных семей), средиих матерей 43,0% употребляли алкоголь в различной степени, курилакаждая третья - 33,2%, среди отцов употребляла алкоголь большаячасть - 78,0% и практически все курили.

Установлено, что большая часть матерей (от 79,5% до 98,1%) иотцов (так же, как у матерей) не работали, занимались малоквалифицированнымтрудом или были инвалидами по различным заболеваниям, что усугублялотяжелое материальное положение семьи и наряду с другими факторамимогло способствовать заболеванию туберкулезом. В числе основныхпричин помещения детей в интернатные учреждения были: лишениеродительских прав матерей - 54,3% и отцов - 65,5%, а также пребываниев ИТУ матерей - 3,7% и отцов - 19,4%.

Дети из неблагополучных семей, не имея необходимых условий иположительных примеров в жизни, сами нередко становятся социальнодезадаптированными. Так, среди контингента приемника-распределителяпочти половину - 41,9% составляли дети и подростки, которые неучатся и не работают, каждый четвертый состоял на учете в инспекциипо делам несовершеннолетних, 2,6% из них направлены в спецшколыи СПТУ.

Установлено, что среди воспитанников приемника-распределителякурили 87,0%, причем большинство детей начали курить в возрасте7-11 лет (62,0%). Употребляли наркотики 11,0%, вдыхали токсичныевещества 14,0%, употребляли алкогольные напитки 46,0% анкетируемых.Являлись полинаркоманами 22,0% анкетируемых, имели 2 вредные привычки(употребление алкоголя, наркотиков и токсикомания в различныхсочетаниях) 17,0% человек, 3 вредные привычки - 5,0% опрошенных.Следует подчеркнуть, что эти данные о наличии вредных привычекбыли установлены не при анонимном анкетировании, а анкеты былиперсонифицированы (дети с 10 лет и старше и подростки указывалисвои имя и фамилию), поэтому мы считаем, что число вредных привычек,указанное ими, было явно заниженным.

В числе социальных факторов велика роль миграции, особенно вгруппах беженцев и мигрантов (до 100,0%) и среди воспитанниковприемника-распределителя (число мигрантов из СНГ, в том числеиз эпидемиологически неблагополучных регионов, составляло 34,4%).

Установлены высокие значения эпидемиологических факторов рискав развитии туберкулезной инфекции в наблюдаемых нами группах.Так, наибольших величин контакт достигал у воспитанников приемника-распределителя,особенно у подростков (15-17 лет) - 24,6% (4,2% - из контактас двумя и более больными), при среднем значении 16,3% (из контактас двумя и более больными - 3,0%).

Среди лиц с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез,почти каждый третий (в среднем 29,7%) был из семейного или родственногоконтакта, а каждый десятый - из контакта с двумя и более больнымитуберкулезом.

Следует отметить, что во время пребывания в приемнике-распределителееще 115 человек (7,3%) попали в условия установленного контактас больными активным туберкулезом детьми, выявленными при нашемобследовании. При этом значительное число больных активным туберкулезомвыявить и изолировать от остальных лиц не удалось вследствие недостаточнойматериально-технической оснащенности приемника-распределителя,невозможности госпитализации в противотуберкулезные учрежденияиз-за социального статуса, венерических заболеваний.

Среди детей и подростков из семей беженцев, как и в интернатныхучреждениях, каждый десятый был из контакта с больным туберкулезом.

Следует подчеркнуть, что данные о контактах, выявленные при скринингетуберкулеза, не являются полными вследствие разных возможностейв обследовании различных групп. Так, в ряде коллективов, где непроводилось анкетирование и интервьюирование, выявлено наименьшеечисло контактов с больными туберкулезом по данным медицинскойдокументации: 4,8% - в приютах, 2,7% - в специализированных приютах-интернатахдля детей с задержкой психического развития и 0,3% - у мигрантов.

Более достоверные сведения о контактах удалось выявить при обследованиизаболевших туберкулезом в стационаре: наибольшее число очаговтуберкулеза отмечалось в многодетных семьях - 72,7%, составляяв среднем среди всех групп 65,6%.

При характеристике отягчающих факторов у источников заражениятуберкулезом детей и подростков обращает на себя внимание, чтобольшая часть больных туберкулезом детей (77,6%) находилась вочагах с массивным бактериовыделением. Самой тяжелой по числуотягчающих факторов у источника явилась группа детей и подростковиз асоциальных семей: практически все очаги (93,3%) были с массивнымбактериовыделением, 60,0% больных страдали алкоголизмом, 84,4%имели генеалогические факторы риска.

Среди медико-биологических факторов риска значительнуюроль играет плохое качество противотуберкулезных мероприятий (туберкулинодиагностики,иммунизации и химиопрофилактики).

Установлено, что у значительной части детей из групп социальногориска нет медицинской документации. Большая часть (от 70,2% до74,1%) воспитанников интернатных учреждений к началу нашей работыобследовалась на туберкулез нерегулярно, каждый десятый ребенокне был обследован вообще.

По данным скрининга установлено, что число плохо иммунизированныхлиц (рубчик 3 мм и менее или отсутствие его) составляло в среднемот 62,2% до 71,0% (в интернатных учреждениях). Среди больных туберкулезомнизкое качество иммунизации имело место в среднем у 52,0% пациентов(в семьях мигрантов и беженцев - 70,2%).

Наши данные позволяют рекомендовать дифференцированный подходк ревакцинациям в группах социального риска по показаниям, в томчисле в междекретированных возрастах (от 9-11 лет), составлявшаяв среднем 18,5%, с наибольшим значением в одной из школ-интернатов24,1%.

К медико-биологическим факторам риска относится такженаличие гиперергической чувствительности к туберкулину (папула17 мм и более), которая была у каждого третьего пациента в стационаре.Средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у наблюдаемыхбольных составлял 14,7+0,3 мм.

Мы считаем целесообразным принять за критерий гиперергическойчувствительности к туберкулину у детей и подростков в группахсоциального риска папулу 15 мм и более с соответствующими подходамик обследованию и диспансерному наблюдению в целях своевременнойорганизации среди них профилактики и раннего выявления туберкулеза.

Установлена отягощенность детей и подростков из групп социальногориска значительным числом морфофункциональных отклонений и хроническихзаболеваний, относящихся к медико-биологическим факторамриска заражения и заболевания туоеркулезом. Тестом явилось углубленноеобследование лиц из интернатных учреждений.

По нашим данным, отклонения в состоянии здоровья имели от 94,5%до 99,5% лиц. Ведущими явились заболевания: психической и нервнойсистем (91,8% и 65,2%), органов дыхания (61,2% и 64,0%), в структурекоторых преобладали частные ОРВИ (14,6% и 22,7%), пневмонии (24,4%и 17,9%), бронхиты (22,3% и 23,4%).

При скрининге туберкулеза с применением анкетирования и интервьюированиявоспитанников приемника-распределителя для несовершеннолетнихустановлено: каждый третий опрашиваемый предъявлял различные жалобына состояние здоровья (32,2%), а 9,0% отметили у себя наличиехронических заболеваний. У многих больных туберкулезом также установленоналичие сопутствующей патологии, при этом ведущими были заболеванияорганов дыхания (37,8%). Сопутствующая патология у детей нередкоявлялась реализацией у них мультифакториальных (МФЗ) или полигенныхзаболеваний родителей.

С учетом того, что туберкулез относится к группе социальных болезней,представляла интерес информация о выявлении других заболеваний,относящихся к этой группе (венерические, СПИД), которые могутслужить маркером туберкулеза. Венерические заболевания выявленыот 0,2% до 0,5% в интернатных учреждениях. В приемнике-распределителеза последние 5 лет отмечен рост числа больных сифилисом в 13,3раза (с 0,3% в 1992 до 4,0% в 1996 г.), больных трихомониазом- в 3 раза.

Генеалогические факторы риска отмечались у значительногочисла детей из групп социального риска. У родителей воспитанниковинтернатных учреждений ведущее место занимал алкоголизм (38,8%у отцов и 56,8% у матерей), психические заболевания (4,2% у отцови 12,9% у матерей). У родителей детей и подростков из приемника-распределителясамыми распространенными МФЗ явились алкоголизм (19,8% у матерей,48,0% у отцов), заболевания сердечно-сосудистой системы (9,6%у матерей и 8,9% у отцов).

При обследовании пациентов в стационаре у родителей в целом самымираспространенными МФЗ были туберкулез (у 45,7% лиц) и алкоголизм(в среднем 18,2%, с наибольшим значением в асоциальных семьях50,7%). Следует подчеркнуть, что специальных исследований в клиникепо выявлению МФЗ клинико-генеалогическим методом не проводилось,но анализ историй болезни свидетельствует о наличии большого числаМФЗ у родителей детей и подростков из групп социального риска,выявленных при амбулаторном и стационарном обследовании, которыеважно учитывать при обследовании и лечении данного контингента.Целесообразно проводить исследования клинико-генеалогическим методомв стационаре, так как генеалогические факторы риска оказываютвлияние на возникновение и течение туберкулеза, особенно у детейиз групп социального риска.

Таким образом, ведущими факторами риска, способствующими инфицированиюи заболеванию туберкулезом детей и подростков из групп социальногориска, являются: эпидемиологический (контакте больным туберкулезому 65,6% обследованных больных), социальный (неблагополучные социально-бытовыеусловия у 32,2-100% семей, малообеспеченность, в том числе многодетностьсемей - до 47,6%, неполные семьи, "отказные", "покинутые" детии сироты - в интернатных учреждениях - до 73,6%, миграция - до100,0%), медико-биологические (хронические и сопутствующие заболеванияу 99,5%, некачественная вакцинация против туберкулеза у 52,0%заболевших туберкулезом, особенно в семьях мигрантов и беженцеву 70,2%).

Уровень медицинского обслуживания и противотуберкулезных мероприятий,проводимых в группах социального риска, является недостаточнымв современных условиях и требует изменения и адаптации существующихинструктивно-методических положений к данному контингенту детейи подростков.