Антихеликобактерная и пролонгированная антисекреторная терапия язвенной болезни
Нами проведена оценка эффективности и стоимости различных режимовлекарственных комбинаций эрадикационной антихеликобактерной ипролонгированной антисекреторной терапии больных ЯБЖ и ЯБДПК,ассоциированных с Нр-инфекцией, а также определено влияние нажелудочную кислотную продукцию различных антисекреторных препаратов,включаемых в комбинацию.
Наблюдали 708 больных- 580 мужчин и 129 женщин, средний возрасткоторых - 52,4 года (от 20 до 89 лет). В результате исследованийу 549 больных была диагностирована ЯБДЛК и у 189 - ЯБЖ.
При включении в исследование все больные были Нр-положительные,что было подтверждено гистологически (минимум по две биопсии прицельнобрались из антрума и из тела желудка) и быстрым уреазным тестомиз биоптата, взятого из антрума желудка.
Критериями исключения из исследования были осложнения язвы (продолжающеесякровотечение, перфорация), прием нестероидных противовоспалительныхпрепаратов (за месяц до исследования), лечение антибиотиками ивисмутсодержащими препаратами в настоящее время и в течение предшествующихчетырех недель (то же самое касается ИПП, блокаторов Н2-рецепторови антацидов), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, предшествующиехирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и сомненияв том, что больной сможет продолжить лечение после выписки изстационара в амбулаторных условиях.
Оценка влияния 7-10-дневной комбинированной терапии проводиласьв условиях стационара, а результаты пролонгированного противоязвенноголечения анализировались через 4-6 недель после окончания всехвидов лекарственной терапии.
После завершения обследования и получения согласия больного назначаласьэрадикационная антихеликобактерная терапия, состоящая из следующихкомбинаций лекарственных средств:
1. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 разав день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 разав день, курс 7 дней.
2. Лансопразол 30 мг 2 раза 8 день + кларитромицин 250 мг 2 разав день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 разав день, курс 7 дней.
3. Пилорид 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 разав день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 разав день, курс 7 дней.
4. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + гастростат, включающий тетрациклинагидрохлорид 250 мг в таблетке, метронидазол 200 мг в таблетке,коллоидный субцитрат висмута 108 мг в таблетке- каждый препаратпринимается 5 раз в день с едой, курс 10 дней.
5. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500мг 2 раза а день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг2 раза вдень, курс 7-10 дней.
6. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 разав день + метронидазол 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней. Составлекарственных препаратов соответствует комбинированному препаратупилобакт.
7. Омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней+/- сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней.Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.
8. Лансофед 30 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней+ сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней.Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.
9. Пилорид 400 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 разав день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин)500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационнойтерапии 7 дней.
10. Лансопразол 30 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг2 раза в день, курс 7-10 дней.
После окончания 7- или 10-дневного курса эрадикационной терапиилечение продолжалось одним антисекреторным препаратом, входящимв комбинацию в однократной суточной дозе в течение 7 недель приЯБЖ и в течение 5 недель при ЯБДПК. Изредка в качестве симптоматическогосредства на короткий период применялись антациды (фосфалюгель,маалокс и др.) и прокинетики (мотилиум, координакс и др.). ИППназначались внутрь однократно в 14 часов, блокаторы Н2-рецепторовв 20 часов, а пилорид - дважды в сутки в 8 и 20 часов.
Были оценены:
- боли и локальная пальпаторная болезненность или локальноенапряжение передней брюшной стенки;
- эзофагогастродуоденоскопия - локализация и выраженность эрозивно-язвенныхи воспалительных изменений в слизистой оболочке (СО) пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки;
- биопсия СО желудка и результаты гистологического исследованияи быстрого уреазного теста;
- суточное мониторирование интрагастрального рН однократнои на фоне приема суточной дозы ИПП, блокаторов Н2-рецепторовгистамина и пилорида (см. табл. 1);
- побочные эффекты терапии и переносимость лекарственных средств;
- стоимость эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированнойантисекреторной терапии с учетом цены лекарственных средств,входящих в комбинации.
| № п/п | Лекарственные комбинации эрадикационной терапии* | Число больных | Стоимость эрадикационного курса (руб.) | Стоимость пролонгированного курса для ЯБДПК(руб.)** | Стоимость пролонгированного курса для ЯБЖ (руб.)** | Частота эрадикации Hp |
| 1. | O+К+А | 35 | 1042,0 | O-189 | O-265,0 | 32 (91,4%) |
| 2. | Л+К+А | 26 | 956,0 | Л-438 | Л-630,0 | 22 (84,6%) |
| 3. | Пи+К+А | 29 | 1302,0 | Пи-1680,0 | Пи-2352,0 | 25 (86,2%) |
| 4. | Ф+Г | 37 | 1405,0 | Ф-140,0 | Ф-196,0 | 34 (91,8%) |
| 5. | Ф+КСВ+М+Т | 42 | 888,0 | Ф-140,0 | Ф-196,0 | 39 (92,8%) |
| 6. | Пилобакт (O+К+М) | 30 | 470,0 | O-189,0 | O-265,0 | 25 (83,3%) |
| 7. | O+А+С | 35 | 860,0 | O-189,0 | O-265,0 | 30 (85,7%) |
| 8. | Л+А+С | 20 | 842,0 | Л-438,0 | Л-630,0 | 16 (80,0%) |
| 9. | Пи+А+С | 25 | 992,0 | Пи-1680,0 | Пи-2352,0 | 21 (84,0%) |
| 10. | Л+КСВ+Т+М | 29 | 420,0 | Л-438,0 | Л-630,0 | 26 (89,5%) |
** – После окончания эрадикационной терапии с целью подавления желудочной"агрессии" и для индукции ремиссии прием антисекреторного препаратапродолжался при ЯБЖ в течение 7 недель, а при ЯБДПК - 5 недель.
При эндоскопическом исследовании прицельно брались биопсии изантрума (5 см проксимальнее пилоруса), из тела желудка (приблизительнопосередине большой кривизны), а также из края желудочной язвыс тем, чтобы избежать включения больных со злокачественной язвой.Наряду с проведением быстрого уреазного теста на Hp биоптаты использовалисьдля гистологического заключения (фиксировались в нейтральном буферномформалине и заливались парафином). Препараты окрашивались гематоксилин-эозиноммодифицированным методом по Гимзе для оценки наличия Hp. Хроническийгастрит диагностировался гистологически по наличию воспалительныхклеток в собственной пластинке СО. Активность гастрита (гастродуоденита)подразделялась в зависимости от плотности нейтрофильных гранулоцитовв собственной пластинке и в межэпителиальных пространствах на4 степени: отсутствие, слабая, средняя. тяжелая.
Спустя 4-6 недель после окончания лечения результаты эрадикацииоценивались как Нр-отрицательные, если оба теста (гистологическийи уреазный) были отрицательными, и как Нр-положительные, еслив любом из участков одним или обоими тестами определялись Hр,включая уреазный дыхательный тест, который использовался лишьу части больных.
Для оценки стоимости эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированнойантисекреторной терапии в расчет брались более низкие цены, главнымобразом тех фармацевтических компаний, которые традиционно обеспечиваютболее высокое качество препаратов и их доступность.
В связи с тем, что рецидивы гастродуоденальных язв у всех больныхвозникают на фоне активного хронического гастрита (гастродуоденита),ассоциированного с Нр-инфекцией, появилась необходимость оценитьактивность гастрита как до начала лечения, так и после его окончания.Оказалось, что до начала терапии во всех группах больных выявленавысокая активность воспаления, а после окончания лечения она сохраняласьтолько у части из них, причем у большинства преобладала легкаяформа. В группах больных, в которых в эрадикационную комбинациюлекарственных средств включался коллоидный субцитрат висмута (де-нол,гастростат), эффективность оказалась выше как по частоте эрадикацииHp, так и по подавлению активности хронического гастрита (см.табл. 1). Несмотря на то, что, по данным литературы, побочноевлияние лекарственной терапии возникает чаще у пожилых, все жеу наших больных это не стало причиной прекращения лечения по намеченномупротоколу. Субъективные жалобы и обьективные симптомы (локальнаяпальпаторная болезненность. локальное напряжение передней брюшнойстенки), наблюдаемые до начала лечения у подавляющего большинства,к концу лечения отсутствовали у всех больных. Особенно заметнойоказалась динамика болевого синдрома у больных с дуоденальнойязвой.
Таблица 2. Влияние медикаментозной терапии на динамику некоторыхклинических данных и активности гастрита (гастродуоденита)
| №п/п | Число больных | Локальная пальпаторная болезненность или резистентностьбрюшной стенки | Активность гастрита(гастродуоденита) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| 1. | 35 | 35 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 35(100%) | 5 (14,3%) |
| 2. | 26 | 26 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 26(100%) | 6 (23,2%) |
| 3. | 29 | 28 (96,6%) | Отсутствовали у всех больных | 29 (100%) | 7 (21.4%) |
| 4. | 37 | 35 (94,5%) | Отсутствовали у всех больных | 37 (100%) | 7 (14,3%) |
| 5. | 42 | 40 (95,2%) | Отсутствовали у всех больных | 42 (100%) | 6 (10,0%) |
| 6. | 30 | 30 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 30 (100%) | 7 (23,4%) |
| 7. | 35 | 34 (97,1%) | Отсутствовали у всех больных | 35(100%) | 6 (14,8%) |
| 8. | 20 | 20 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 20(100%) | 5 (25%) |
| 9. | 25 | 24 (96,0%) | Отсутствовали у всех больных | 25 (100%) | 5 (16.7%) |
| 10. | 29 | 28 (96,6%) | Отсутствовали у всех больных | 29(100%) | 3(?.2%) |
Таблица 3. Интрагастральный суточный уровень рН до и на фонеприема некоторых антисекреторных препаратов, используемых в терапиибольных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией
| Препарат (доза, кратность, время приема) | Интрагастральныйуровень рН (ВД) | |
| ЯБЖ (n=18) | ЯБДПК (n=18) | |
| Базальный уровень рН (до начала приема антисекреторных препаратов) | 1,2-1,6 | 1,0-1,3 |
| Лансофед 30 мг утром (в 8.00) и 30 мг вечером (в 20.00) | 5,3-7,4 | 5,3-7,6 |
| Лансофед 30 мг в 14.00 | 5,4-7,6 | 5,5-7,7 |
| Ланэап 30 мг утром (в 8.00) и 30 мг вечером (в 20.00) | 5,0-7,2 | 5,2-7,3 |
| Ланзап 30 мг в 14.00 | 5,2-7,3 | 5,3-7,4 |
| Ромесек 20 мг утром (в 8.00) и 20 мг вечером (в 20.00) | 5,3-7,4 | 5,4-7,5 |
| Ромесек 20 мг в 14.00 | 5,4-7,5 | 5,4-7,6 |
| Гастросидин 40 мг утром (в 8.00) и 40 мг вечером (в 20.00) | 5,1-7,2 | 5,2-7,4 |
| Пилорид 400 мг утром (в 8.00) и 400 мг вечером (в 20.00) | 2,2-3,8 | 2,8-4,0 |
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что ИППи блокаторы Н2-рецепторов гистамина, используемые в комбинированной7-10-дневной терапии, являются высокоэффективными в купированиисимптомов при обострении язвенной болезни, ассоциированной с Hp,а также в снижении активности гастрита (гастродуоденита). Их длительныйприем не только обеспечивает регрессию деструктивных измененийв гастродуоденальной СО, но и способствует развитию стойкой ремиссииЯБ, но только при условии эрадикации Hp.
Для первичного курса эрадикационной терапии, очевидно, болеецелесообразно назначать комбинированный препарат пилобакт (омепразол+ кларитромицин + метронидазол), под влиянием которого быстрокупируются симптомы, в короткие сроки регрессируют воспалительно-деструктивныепроявления язвенной болезни и отмечается достаточно высокий эффектэрадикации Hp, при этом препарат имеет низкую стоимость. Для повторногокурса эрадикационной терапии оправдано назначение антисекреторногопрепарата (фамотидин или омепразол) в сочетании с актихеликобактернымипрепаратами (сумамед, фромилид или клабакс), включая в терапиюи висмута субцитрат. Лекарственные комбинации с висмутом обычноповышают эффект эрадикации Hp и способствуют стабилизации ремиссииязвенной болезни.
Какие антибиотики принимать при гастрите желудка
Лечение метронидазолом и амоксицилином при гастрите
Фламин при панкреатите
Четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни желудка
Медикаментозное лечение язвы желудка, схема и фармакотерапия язвенной болезни
Терапия язвенной болезни желудка: комбинированная, эрадикационная и квадротерапия
Лечение язвы желудка трихополом
Лечение язвы желудка антибиотиками: названия, показания, терапевтические схемы
Микоплазменная инфекция
Терапия-современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Терапия-