Сравнительная эффективность высокой эпидуральнойпослеоперационной аналгезии морфином и лидокаином при экстраплевральнойзадневерхней лечебной торакопластике и торакотомии с резекциейлегкого.

Пациенты. Смая 1990 по февраль 2001 года проведено 21 послеоперационных аналгезийпри резекциях легких и задневерхних лечебных торакопластиках поповоду туберкулеза. Мужчин – 16, женщин- 4.

Произведенорезекций легких по поводу фиброзно-кавернозного, инфильтративноготуберкулеза, туберкулом, диссеминаций легких неясной этиологиичерез боковую торакотомию – 10, торакопластик – 11, в том числе3 резекции легких с интраплевральной 3-реберной торакопластикой.

Материалы иметоды. Непосредственно перед операцией, в операционной, всембольным производилась катетеризация эпидурального пространства(ЭП) на уровне Т3-4, Т4-5, с применением техники «утери сопротивления»,срединным или околосрединным доступом. Для катетеризации использовалисьмалые эпидуральные наборы “Portex” 16-18 G. После катетеризациипроводилась тест-проба 2% раствором лидокаина, с добавлением адреналина(как индикатора внутрисосудистого введения): после аспирационнойпробы в эпидуральный катетер вводится 2 мл 2% лидокаина, через10 минут, при отсутствии признаков внутрисосудистого попаданияанестетика и спинального блока, - еще 2 мл. Интраоперационно вЭП вводится также 0,05 мгкг морфина (угнетение модуляции), фракционнопо 2 мл через 10 минут – 1% лидокаин, как компонент анестезии(угнетение трансмиссии). Также, в начале операции внутримышечновводилось 30 мг кеторолака (угнетение трансдукции). Базис-анестезияосуществлялась фентанилом (3-5 мкгкг в час) - и фторотаном, вусловиях миоплегии ардуаном. Такое сочетание препаратов и методовсоответствует учению о сбалансированной анестезии [1] и обеспечиваетоптимальную аналгезию в послеоперационном периоде, с минимизациейморфологических изменений нервной системы в области операции инейроэндокринных реакций, и создает оптимальные условия для скорейшегоперевода пациента на адекватное спонтанное дыхание.

Послеоперационнаяаналгезия обеспечивалась эпидуральным фракционным введением морфина(0, 05 мгкг) каждые 8 -12 часов и 1% раствора лидокаина (6-8мл) каждые 4-6 часов. Боль оценивалась по 10 – бальной визуально-аналоговойшкале (VAS) через сутки после операции. Статистический анализданных осуществлялся при помощи системы STATISTICA 5.5 for Windows(StatSoft inc., USA).

Статистическийанализ и результаты.

Пациентыбыли разделены на две группы: 1– боковая торакотомия с резекциейлегкого (10 пациентов), 2– задневерхняя экстраплевральная торакопластика,резекция легкого с интраплевральной 3-реберной торакопластикой(11 пациентов). Обе выборки были проверены на нормальность распределения.Для этой цели использовались: тест Shapiro-Wilky, Колмогорова-Смирнова,асимметрия и эксцесс, а также графическое представление выборокна фоне кривой Гаусса. Поскольку данные не удовлетворяют условиямприменения параметрических критериев (отсутствует нормальностьраспределения – см. рис № 1 и № 2, таблицу № 1),

Таблица № 1.

Group	Mean	ValidN	Variance	Std.Dev.	Skewness	Kurtosis
Резекции	1,6	10	2,21	1,486	0,962	-0,759
Торакопластики	3,4	11	4,27	2,067	0,743	1,757

учитывая также малый объемвыборок, решено было воспользоваться критерием U Mann-Whitney.Результаты статистического анализа представлены в таблице № 2и на рисунке № 3.

Таблица № 2.

RankSum Group1	RankSum Group2	U	Z	p-level	Z adjusted	p-level	2*1sided exactp
81,5	149,5	26,5	-2,00	0,04	-2,03	0,04	0,04

Таким образом, доказана статистическаядостоверность разницы уровня боли по 10-бальной визуально-аналоговойшкале при двух типах операций: резекциях легких через боковуюторакотомию и торакопластических лечебных вмешательствах.

Обсуждение результатов. Высокаяэпидуральная аналгезия морфином и лидокаином, по описанной вышеметодике, менее эффективна при экстраплевральных задневерхнихлечебных торакопластиках и резекциях легких с интраплевральнойтрехреберной торакопластикой, чем при резекциях легких через боковуюторакотомию. Это объясняется, очевидно, большим травматизмом ипротяженностью операционного поля при торакопластиках. Однако,следует отметить, что, не смотря на относительно более высокийуровень оценки боли по VAS при торакопластиках, в абсолютном смыслеон не столь высок (среднее - 3,4 балла по VAS), что свидетельствуетоб удовлетворительной эффективности описанной методики обезболиванияпри даных операциях. Применение современных местных анестетиков(бупивакаин, ропивакаин), комбинация их с клонидином и фентанилом,морфином, продолжительные эпидуральные инфузии современными инфузорами,эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, - все это, возможно,может позволить улучшить эффективность аналгезии при хирургическихвмешательствах на грудной клетке.

Литература.

Послеоперационнаяболь. Под редакцией Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора.М., «Медицина», 1998.
Популярноевведение в программу Statistica. В. П. Боровиков. КомпьютерПресс,М., 1998.
Методыматематической обработки в психологии. Е. В. Сидоренко. Социально-психологический центр,Санкт-Петергбург,
1996.