Неудачная интубация и транстрахеальная струйная ивл

URL

1-28 процентов всех летальных исходов во время наркоза приходитсяна ситуации, при которых анестезиолог по каким-либо причинам неможет осуществить ручную ИВЛ через маску или интубировать пациента.51Таким образом, случаи, при которых вентиляция через маску невозможна,а интубация неосуществима, встречаются с частотой 0.01-2 на каждые10000 анестезий.51

Транстрахеальная струйная ИВЛ

Чрескожная транстрахеальная струйная вентиляция легких (ТТСВ)через внутривенный катетер на игле большого диаметра, вставленныйв трахею через крикотиреоидную мембрану, является крайне простым,относительно безопасным и эффективным методом вспомогательнойИВЛ в неотложных ситуациях, при которых вентиляция через маскуневозможна, а интубация неосуществима.51 Сначала пунктируют крикотиреоиднуюмембрану внутривенным катетером на игле в каудальном направлениипод углом 30° к оси трахеи (рис. 12).54,55 Когда внутривенныйкатетер на игле проникнет в трахею (что обнаруживается по поступлениювоздуха в 20-мл шприц, надетый на эту систему), непосредственносам катетер полностью вводят в трахею в каудальном направлении,а направляющий стилет удаляют (т. е. выполняют такие же действия,как и при установке катетера в периферической вене) (рис. 12).54,55

Вне зависимости от того, какая система в дальнейшем будет подсоединенак внутривенному катетеру (эти системы будут рассмотрены в следующемабзаце), необходимо, чтобы под рукой имелось в наличии устройстводля подачи кислорода под высоким давлением (порядка 50 psi), котороеможно было бы соединить с установленным в трахее внутривеннымкатетером посредством упругих и неподатливых шлангов- следуетотметить, что при транстрахеальной струйной ИВЛ вентиляция легкихбудет неадекватной, 1) если ее проводить вручную мешком Амбу илимешком от наркозного аппарата, 2) при использовании обычного респиратора,а также если 3) в системе подачи газов используются стандартныенеупругие податливые гофрированные шланги. Иными словами, необходимоуяснить себе, что 1 psi=68.4 см Н2О, а 50 psi=3420 см Н2О- адекватнаявентиляция легких при кратковременном проведении ИВЛ через внутривенныйкатетер возможна лишь при подаче кислорода под давлением не менее50 psi. Не менее важно помнить и о том, что при проведении транстрахеальнойструйной ИВЛ выдыхаемая из легких газообразная смесь выводитсячерез естесственные дыхательные пути, поэтому необходимо всемисилами стремиться восстановить их проходимость. Во время транстрахеальнойструйной ИВЛ следует внимательно следить за экскурсиями груднойклетки (как, впрочем, и при проведении других методов ИВЛ).

На сегодняшний день предложено большое количество самых разнообразныхсистем для проведения ТТСВ, однако основное внимание по-прежнемууделяется вопросу о том, как совместить павильон внутривенногокатетера с системой подачи кислорода. Литературные данные позволяютсделать вывод о том, что в настоящее время существуют по крайнеймере три основных приемлемых системы для проведения ТТСВ, которыеработают относительно надежно и могут быть собраны из недорогихподручных материалов. Первая подобная система состоит из струйногоинжектора, приводимого в действие высоким давлением в системецентрализованной подачи кислорода (давление в подводящих шлангахможет регулироваться [таблица 4] или не регулироваться). Схема,при которой струйный инжектор подключен к централизованной системеподачи кислорода, гарантирует возможность немедленно начать ТТСВчерез надежную, притертую и не имеющую утечек систему подачи кислорода(если, конечно, такая система собрана заранее). Системы для ТТСВв собранном готовом виде в настоящее время промышленными партиямивыпускают фирмы Mercury Medical Inc. и Instrumental IndustriesInc. Регулирование давления в подводящих шлангах контура, подключенногок системе централизованной подачи кислорода, сводит к минимумуриск возникновения баротравмы, особенно у детей. Вторая системадля проведения ТТСВ состоит из струйного инжектора, соединенногос резервуаром со сжатым кислородом под высоким давлением, котороеможно регулировать. В зависимости от того, какой регулятор давленияиспользуется на выходе из резервуара, кислород к струйному инжекторуможет подаваться с высокой (high flow) или низкой (low-flow) скоростью.Регулятор давления типа high-flow на выходе из кислородного резервуараможно установить на отметке 50 psi, и тогда поток кислорода, поступающегов систему ТТСВ, будет таким же, как если бы подключение производилоськ системе централизованной подачи кислорода. Регулятор давлениятипа low-flow (обычно его используют на переносных резервуарахкислорода, имеющихся в распоряжении службы скорой помощи) припроведении ТТСВ может обеспечить адекватный дыхательный объемлишь при соотношении I:E=1:1, в котором одна единица времени приравниваетсяк одной секунде (т. е. частота дыхания составляет всего 30 вдохов/мин).56Преимущества системы для проведения ТТСВ, в которой струйный инжекторсоединен с резервуаром со сжатым кислородом, состоит в том, чтоона мобильна и может использоваться в тех местах, где отсутствуетсистема централизованной подачи кислорода под высоким давлением.Такую систему для ТТСВ необходимо собрать заранее- ее приносятв операционную перед началом наркоза, где она должна работатьв режиме ожидания. В третьей системе для проведения ТТСВ струйныминжектором является клапан экстренной подачи кислорода наркозногоаппарата. Однако с этой целью могут быть использованы только наркозныеаппараты систем Drager 2 и Ohmeda II.57 Стандартное 15-мм выходноеотверстие для подачи свежего газа этих наркозных аппаратов соединяютс упругим неподатливым кислородным шлангом при помощи стандартного15-мм адаптера от эндотрахеальной трубки внутреннего диаметра4 или 5 мм (таблица 5). Прямое подключение неподатливого упругогокислородного шланга непосредственно к выходному отверстию дляподачи свежего газа позволяет недопустить прохождение кислородачерез неупругие гофрированные щланги и чрезвычайно податливыйдыхательный мешок наркозного аппарата. Упругий кислородный шлангв свою очередь соединяют с внутривенным катетером в трахее- хотяэто можно сделать многими способами, в наших предварительно собраннахсистемах для проведения ТТСВ имеются специальные льюэровские полыевинтовые коннекторы (слева под номером 3 в таблице 5). Если такихконнекторов нет, то быстро соединить внутривенный катетер в трахеес кислородным шлангом можно следующим способом: 1-мл шприц безпоршня обрезают ножницами, обрезанный конец шприца надевают нашланг подачи кислорода, а необрезанную часть (стандартный тип“папа”) соединяют с павильоном внутривенного катетера (стандартныйтип “мама”) (справа под номером 3 в таблице 5). Достоинства третьейсистемы для проведения ТТСВ состоят в том, что она легко монтируетсяи может быть использована везде, где есть наркозные аппараты Drager,однако и эта система должна быть заранее собрана и работать врежиме ожидания.

Алгоритм АSA по обеспечению проходимости дыхательных путей всложных случаях: общие выводы

Невозможность адекватного обеспечения проходимости дыхательныхпутей во время наркоза- явление нередкое- подавляющее большинствослучаев осложнений и смерти во время анестезии связано именнос несвоевременным или неадекватным решением проблемы проходимостидыхательных путей. Анестезиолог всегда должен помнить о том, чтово время наркоза могут возникнуть определенные трудности в обеспечениипроходимости дыхательных путей. В связи с этим во время предоперационногоосмотра анестезиологу необходимо обратить особое внимание на то,1) насколько широко открывается рот пациента, 2) какие анатомическиеструктуры ротоглотки при этом поддаются визуализации, 3) насколькоразвита нижняя челюсть пациента и 4) способен ли он в достаточномобъеме разогнуть позвоночник в шейном отделе, приняв при этомположение “человека, принюхивающегося к утреннему воздуху”. Еслипредполагается сложная интубация или возникает сомнение в возможностипроведения адекватной вентиляции через маску, необходимо позаботитьсяоб обеспечении проходимости дыхательных путей заранее, пока пациентнаходится в сознании. Интубация в сознании требует проведениятщательной предварительной подготовки пациента, так как толькопри этом условии анестезиолог может быть полностью уверен в том,что любой из многочисленных способов интубации трахеи в сознанииокажется результативным. Если интубировать пациента под наркозомне удается, анестезиологу следует прекратить свои попытки во чтобы то ни стало интубировать трахею, поскольку это приводит к прогрессированиюотека гортани и возникновению кровоизлияний в этой области, чтоможет затруднить проведение вентиляции легких даже через маску.После нескольких неудачных попыток интубации необходимо либо разбудитьпациента и интубировать его в сознании, либо продолжить проведениеанестезии, вентилируя легкие через маску. Если вентиляция легкихчерез лицевую маску неосуществима (отек гортани), необходимо немедленноначать вентиляцию через ларингеальную маску или приступить к проведениючрескожной транстрахеальной струйной ИВЛ.

Экстубация трахеи у пациентов с нарушением анатомии дыхательныхпутей

Если вслед за экстубацией у пациента с нарушением анатомии дыхательныхпутей возникнут дыхательные расстройства, то реинтубировать егобудет чрезвычайно сложно или совсем невозможно. В связи с этимнаиболее приемлемым способом экстубации у данной категории пациентовбудет считаться тот, который 1) поддается контролю, 2) осуществляетсяпоследовательно, шаг за шагом, и 3) позволяет в любой момент временилегко вернуть интубационную трубку обратно в трахею. Экстубациятрахеи с применением стилета для струйной ИВЛ почти полностьюудовлетворяет всем перечисленным требованиям.

Стилет для струйной ИВЛ

Недавно появились сообщения о целесообразности использованиястилета для струйной ИВЛ во время экстубации пациентов с нарушениеманатомии дыхательных путей.51,58 Стилет для струйной ИВЛ представляетсобой упругий полый катетер малого диаметра, который вводят вэндотрахеальную трубку in situ перед экстубацией. Во время экстубацииинтубационную трубку удаляют по стилету для струйной ИВЛ- такимобразом, после экстубации в трахее остается полый катетер малогодиаметра, через который в дальнейшем можно будет проводить струйнуюИВЛ и который при необходимости может быть использован в качествепроводника (стилета) при реинтубации (рисунок 13). Поскольку струйнаяИВЛ через стилет для струйной вентиляции легких в трахее обеспечиваетадекватный уровень оксигенации, анестезиолог может в спокойнойобстановке решить вопрос о целесообразности реинтубации по стилету.

Соединение стилета для струйной ИВЛ с системой для проведенияструйной ИВЛ

Идеальным стилетом для струйной ИВЛ является выпускаемая промышленнымипартиями специальная упругая трубка-переходник для интубационнойтрубки (т. н. tube exchanger)- трубка-переходник может быть соединенасо струйным инжектором двумя основными способами51,59- ниже будеткоротко рассмотрен вопрос о том, как это делается. Первый способсоединения трубки-переходника (стилета для струйной ИВЛ) со струйныминжектором требует меньших затрат времени- второй же способ существеннооблегчает использование всей системы (при условии ее полной предварительнойсборки).

Поток свежего газа при использовании различных систем соединенияструйного инжектора со стилетом для струйной ИВЛ

Исследователи замерили общий поток свежего газа (V) и поток свежегогаза за 1 секунду (TV) при использовании различных систем соединениястилета для струйной ИВЛ со струйным инжектором.60 Система А втаблице 6 представлена только внутривенными катетерами 14, 16или 18G (введенных в трахею через крикощитовидную мембрану)- системаБ состоит из внутривенных катетеров 14, 16 или 18G и трубок-переходниковSheridan соответствующего диаметра (большого, среднего или малого),которые плотно надевают поверх этих катетеров размер в размер-в системе В на проксимальный конец 4-см интубационных трубок внутреннегодиаметра 5, 4 или 3 мм надевают льюэровский полый винтовой коническийадаптер типа “мама”, а в дистальный конец этих интубационных трубоквводят трубку-переходник Sheridan соответственно большого, среднегоили малого диаметра (трубка-переходник при этом плотно входитвнутрь интубационной трубки соответствующего размера). В таблице6 показано, что при использовании централизованной подачи кислорода(кислород под давлением 50 psi) величины общего потока свежегогаза (V) и потока свежего газа за 1 секунду (TV) в системе А исистеме Б практически не отличаются друг от друга. Однако использованиетрубок-переходников большого, среднего или малого диаметра привелосоответственно к 31-, 47- и 14-процентному повышению V, TV и минутнойвентиляции (VE) в системе В по сравнению с системой Б. Наименьшеезначение VE в трех рассматриваемых системах составило 13.2 л/мин(система Б, трубка-переходник малого диаметра), а наибольная величинаVE составила 50.4 л/мин (система В, трубка-переходник большогодиаметра). Приведенные в таблице значения V, TV и VE были рассчитаныдля систем с централизованной подачей кислорода, поэтому необходимопринять во внимание следующее: 1) расчет искомых величин проводилсябез учета дыхательного импеданса (струйная ИВЛ сопровождаетсяповышением сопротивления в контуре и снижением комплайнса), 2)все данные следует интерпретировать в зависимости от того, какуюцель преследует струйная ИВЛ через стилет для струйной ИВЛ (онаможет проводиться с целью полной или частичной респираторной поддержки),и 3) если в качестве струйного инжектора при проведении струйнойИВЛ через стилет для струйной ИВЛ используется клапан экстреннойподачи кислорода современных наркозных аппаратов, то давлениекислорода в системе может быть ниже, чем при централизованнойподаче кислорода.

Техника экстубации по стилету для стуйной ИВЛ

Рутинные мероприятия, проводимые перед экстубацией. Перед экстубациейанестезиолог обязан во всех случаях выполнить в рутинном порядкеряд мероприятий. Прежде всего следует отсосать содержимое из ротоглотки,носа, эндотрахеальной трубки, назогастрального зонда и т. д. Затемпациенту проводят ингаляцию 100% кислорода в течение 2-5 минут(преоксигенация). Непосредственно перед экстубацией при помощидыхательного мешка делают глубокий и длительный вдох, и, покалегкие пациента перераздуты, сдувают манжетку и удаляют интубационнуютрубку из трахеи.