Тетраплегия: лечение, классификация

Тетраплегия.

Перерыв спинного мозга выше С4 фатален вследствие отсутствия функции диафрагмального нерва. При повреждении ниже этого уровня возможно выживание. Лечение тетраплегии требует привлечения различных специалистов и согласованности при проведении хирургических вмешательств, специализированного ухода и послеоперационного ведения.

При повреждении ниже С5 сохраняется некоторая эфферентная двигательная иннервация от спинного мозга. Возможно ее перераспределение для реанимации руки со значительным облегчением для пациентов, получающих возможность самостоятельного передвижения в инвалидном кресте и захвата кистью.

Оценка затруднена, поэтому успех операции при тетраплегии в значительной степени определяется отбором пациентов. Нужно принимать во внимание ряд факторов, связанных с конкретным случаем (психологическая адаптация к спинальной травме, возраст, профессия, поддержка семьи).

Изменения неврологических функций (иногда с улучшением) происходят примерно на протяжении года после травмы. Повреждение спинного мозга зачастую смешанное или на нескольких уровнях (т.е. не только С5 и С6), при этом уровни могут различаться на каждой из сторон (асимметричное повреждение). Возможно несовпадение с уровнем повреждения позвонков. Встречаются необычные варианты сохранения двигательной и/или чувствительной функции.

Классификация чувствительности

Выделяют две категории: «О» для визуального (глазами) афферентного сигнала, и «Cu» - для кожного афферентного сигнала (требуется дискриминационная чувствительность менее 10 мм, чтобы квалифицировать как Cu).

Двигательная классификация

Двигательная функция классифицируется согласно Международной классификации групп. Мышцы включают только в том случае, если они соответствуют шкале 4 или выше Медицинского научного совета. Для классификации и планирования транспозиции сухожилий важно умение различать функции длинного и короткого разгибателей кисти. Симптом Bean может быть использован для тестирования этих мышц (ощущается борозда между мышечными брюшками короткого и длинного лучевых разгибателей кисти дистальнее их начала от латерального надмыщелка, если обе относятся к 4 или 5 шкале классификации).

Формула Parkland для восполнения потери жидкости при реанимации после ожогов

0 Нет сокращений
1 Дрожание или всплески сокращений
2 Активные движения без нагрузки тяжестью конечности
3 Активные движения с учетом тяжести конечности
4 Активные движения с учетом тяжести конечности и с сопротивлением
5 Нормальные

Планирование операции

Начинают обычно, по крайней мере, через год после травмы, когда завершено спонтанное восстановление.

Основная цель хирургической реконструкции заключается в обеспечении бокового щипкового захвата (ключевой захват) с использованием преимущества естественного эффекта тенодеза при разгибании запястья, для сгибания пальцев (интактными) сгибателями (парализованные разгибатели не оказывают сопротивления) и привести первый палец ко второму.

Постановление функции трехглавой мышцы с использованием транспозиции дельтовидной мышцы на трехглавую может обеспечить самостоятельное перемещение в инвалидное кресло (и из него).

Существует много приемлемых вариантов транспозиции сухожилий.

Операции

Разгибание в локтевом суставе (Moberg)

Осуществляется мобилизация задней порции дельтовидной мышцы и подшивается к апоневротической части трехглавой мышцы с использованием аутотрансплантата (широкая фасция бедра) или искусственного (из дакрона).

Локоть фиксируют в положении разгибания и примерно на две недели после операции накладывают гипсовую шину специальной конструкции, постепенно выводя локтевой сустав в положение сгибания по 10° в неделю.

Восстановление ключевого захвата

Плечелучевая мышца на длинный сгибатель первого пальца.
Дистальный тенодез с расщеплением длинного сгибателя первого пальца (Новозеландский вариант расщепления)
Тенодез длинным разгибателем первого пальца

Пальцевой захват

Длинный лучевой разгибатель кисти на глубокий сгибатель I—IV
Осуществляют обратный каскад, при котором второй палец более согнут, чем пятый.
Может быть полезной петля по Zancolli

Сгибание пястно-фаланговых суставов или операция, направленная на профилактику когтистой деформации (петля Zancolli)

Поперечный разрез по ладонной складке на уровне пястно-фаланговых суставов
Вскрывают оболочку сухожилий сгибателей между кольцевидными связками А1 и А2 и проксимальнее связки А1.
Выводят сухожилие поверхностного сгибателя и отсекают его ножки дистально
Перекидывают конец сухожилия через связку А1 и подшивают на себя с коррекцией натяжения.