Реабилитация после восстановления сухожилий сгибателей

Реабилитация после восстановления сухожилий сгибателей.

Терапевт должен ясно понимать:

Физиологию
Биомеханику
Процесс заживления мягких тканей и сращения сухожилия
Характер выполненного оперативного вмешательства
Предпочтения хирурга
Анатомию, включая уровень повреждения.

Цель

Сохранить подвижность суставов
Способствовать прочному сращению сухожилия
Способствовать свободному скольжению сухожилия
Восстановить нормальную функцию сухожилия без затруднений.

Факторы, влияющие на результат

Опыт терапевта
Качество шинирования
Квалификация хирурга (осторожное обращение с тканями/тщательное восстановление/тип шва/восстановление сухожильного влагалища - может предупредить защелкивание)
Возраст больного
Общее состояние здоровья
Индивидуальные особенности и качество формирующегося рубца
Мотивация пациента
Социально-экономические факторы

Подвижность сухожилия сгибателя

При скольжении сухожилие встречает некоторое сопротивление окружающих тканей.

Экскурсия после травмы

В первые несколько недель после восстановления сопротивление увеличивается из-за:

Посттравматического отека
Послеоперационного отека
Повреждения тканей
Чрезмерного утолщения по линии шва
Массивного образования рубцов

Необходимо учитывать это повышенное сопротивление. В послеоперационном периоде экскурсия уменьшается:

Дистальный межфаланговый сустав: 10° сгибания приводит к 0,3 мм экскурсии сухожилия глубокого сгибателя но отношению к поверхностному.
Проксимальный межфаланговый сустав: 10° сгибания вызывает 1,2 мм экскурсии сухожилий сгибателей.

Методы лечения

Первичная иммобилизация
Ранняя контролируемая мобилизация
Ранняя активная мобилизация

Иммобилизация

Для неконтактных пациентов и детей. Полная иммобилизация восстановленного сухожилия в течение 3-4 недель до начала активных и пассивных движений. Тыльная блокирующая шина. Ладонная шина оказывает сопротивление, способствующее разрыву сухожилия.

Шина

Запястье: спорно. 10-30° сгибания: нейтральное положение или легкое разгибание (чтобы уменьшить усилие, необходимое для сгибания пальцев)
Пястно-фаланговый сустав: 60° сгибания
Проксимальный и дистальный межфаланговые суставы: в разгибании.

Преимущества

Уменьшается риск образования диастаза между концами сухожилия
Меньше риск случайного раннего разгибания, приводящего к разрыву
Участие терапевта кисти сводится к минимуму.

Недостатки

Сращение замедляется из-за отсутствия стимуляции натяжением.
Медленнее восстанавливается прочность
Более высок риск образования спаек

Ранняя контролируемая мобилизация

Подразумевается пассивная мобилизация сухожилий сгибателей в первые несколько дней мануально или путем динамической сгибательной тяги. Примерно на четвертой неделе после восстановления можно начинать активные движения.

Преимущества

Препятствует образованию ограничивающих спаек.
Способствует внутреннему сращению и диффузии синовиальной жидкости
Обеспечивает более прочное сращение

Варианты режима

Kleinert
Duran и Houser
Модифицированный способ Duran

Метод Kleinert

Предложен для повреждений в зоне 2.
Динамическое пассивное сгибание с использованием резиновых лент
Активное разгибание

Шины

Тыльная блокирующая шина с динамической тягой
Запястье: 45° сгибания
Пястно-фаланговый сустав: 40° сгибания
Проксимальный межфаланговый сустав/дистальный межфаланговый сустав: нейтральное положение

Модификации

Стандартная шина Kleinert не сгибает дистальный межфаланговый сустав, поэтому динамическая тяга направляется через блок на ладони.

Некоторые полагают, что для достижения лучшего скольжения межфаланговые суставы должны фиксироваться в разгибании на ночь.

Считается также, что тягу следует прикладывать ко всем пальцам.

Упражнения

0-4 неделя

Разгибание до шины - 20 движений каждый час
Пассивное сгибание за счет тяги резиновой ленты

4-6 неделя

Начинают активное сгибание

6-8 неделя

Начинают упражнения с нагрузкой

Метол Duran и Houser

Контролируемая пассивная мобилизация, предложенная для восстановления в зоне 2 и 3. В основу метода положен принцип предотвращения ограничивающих спаек сухожилия пассивным перемещением сухожилия в пределах 3-5 мм экскурсии. Пассивные движения в проксимальном межфаланговом суставе при согнутых пястно-фаланговом и дистальном межфаланговом суставах смещает зоны шва обоих сухожилий от уровня повреждения и окружающих тканей, между которыми могут возникнуть спайки.

Шина

Тыльная блокирующая шина с резиновыми лентами
Запястье: 20° сгибания
Пястно-фаланговые суставы: положение сгибания в покое

Видео: «Восстановление сухожилия глубокого сгибателя у пациентов с сохраненным активным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе» Мигу

Упражнения

0—4 недели:

Пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы удерживаются в сгибании - дистальный межфаланговый сустав пассивно разгибается
Дистальный межфаланговый и пястно-фаланговый суставы удерживаются в сгибании - проксимальный межфаланговый сустав пассивно разгибается.

Эти упражнения следует выполнять дважды в день, повторяя по 6-8 раз, в течение 4,5 недель.

4,5 неделя:

Шину снимают и накладывают на запястье манжету с прикрепленными резиновыми лентами, позволяющими выполнять упражнения, основанные на эффекте тенодеза.

7,5-8 недели:

Начинают сгибание с сопротивлением.

Модифицированный метол Duran

Используется активное разгибание без сопротивления резиновой ленты, что уменьшает риск сгибательной контрактуры.

Видео: Recovery after FDP tendon laceration

Шина

Тыльная блокирующая шина
Запястье: 30° сгибания
Пястно-фаланговые суставы: 40° сгибания
Проксимальный/дистальный межфаланговые суставы: фиксируются в разгибании между упражнениями и на ночь

Упражнения

Фиксирующие ленты снимают 1-2 раза в час
Пассивное сгибание
Активное разгибание 5-20 движений
Упражнения выполняют 4-6 раз в день
Сгибание запястья сопровождается разгибанием пальцев
Пассивная мобилизация еще выполняется
В конце 3-4 недели протоколы похожи.
Можно начинать осторожное активное сгибание.

Ранняя активная мобилизация

Мобилизация восстановленного сухожилия через 48 часов.
Активное сокращение поврежденного сгибателя в четко определенных пределах.
Используется после раннего восстановления поврежденных сухожилий.

Видео: Recovery after FDP tendon laceration

Разрабатывались и модифицировались различные варианты протоколов, но первоначально использовались два режима:

Белфастский (Belfast) режим
Активное удержание/сохранение положения

Belfast методика

Шина

Тыльная блокирующая шина
Запястье: 20° сгибания
Пястно-фаланговые суставы: 80-90° сгибания
Проксимальный/дистальный межфаланговые суставы: возможность полного разгибания

Упражнения

0-4 недели:

При повреждениях в зоне 3 начинают через 24 часа после восстановления

В зоне 2 - через 48 часов после восстановления, после спадения послеоперационного отека
По два движения 4 раза в час:
Полное пассивное сгибание
Полное активное сгибание
Активное разгибание

4-6 недели:

Шину снимают, если скольжение сухожилия плохое- в большинстве случаев на пятой неделе
После снятия шины в течение трех недель может сохраняться остаточная сгибательная контрактура Защищенное пассивное разгибание в межфаланговых суставах
Продолжение описанных упражнений с постепенным добавлением сопротивления.

Увеличение нагрузки на кисть к 8 неделе - полная функция через 12 недель.

Мобилизация путем активного удержания положения

Проводятся попытки определения величины усилия/мышечного напряжения сгибателей при пассивной и активной мобилизации и также с сопротивлением.

При анализе режима активной мобилизации Strickland (1993) и Cannon (1993) пришли к выводу, что при усилии в 500 г на сухожилие глубокого сгибателя и 1500 г при легком хвате на сухожилие поверхностного сгибателя приходится 15% от нагрузки на глубокий сгибатель. По их протоколу определены границы нагрузки, позволенной в условиях отека: они рассчитывались на 2150-4300 г в течение первых трех недель после восстановления (при выполнении шва в 4 нити).

Режим, классифицированный как «активное удержание», заключается в том, что пальцам придается положение пассивного сгибания, и пациент удерживает сгибание за счет осторожного напряжения мышцы.

Режим

0-4 недели, изготавливают две шины.

Тыльная блокирующая шина:

Запястье: 20° сгибания
Пястно-фаланговые суставы: 50° сгибания
Проксимальный/дистальный межфаланговые суставы: нейтральное

Шина для упражнений:

Шарнир на уровне запястья, который позволяет:
Полное сгибание в запястье, но ограниченное разгибание до 30°
Полное сгибание пальца и полное разгибание в межфаланговых суставах
Разгибание в пястно-фаланговых суставах ограничено в пределах 60°.

Упражнения:

15 движений каждый час:
Пассивные движения в полном объеме для межфаланговых суставов каждого пальца
25 движений: придают пальцу положение сгибания в тенодезирующей шине и пациент удерживает это положение.

Пациент активно разгибает запястье и позволяет пальцам пассивно согнуться, сохраняя положение сгибания в течение пяти секунд. Затем он расслабляет кисть, запястье принимает положение сгибания, позволяя пальцам разогнуться.

4 недели - 7/8 недель:

Тенодезирующее шинирование прекращают, но тыльную блокирующую шину продолжают использовать, кроме упражнений, основанных на эффекте тенодеза.
Упражнения, основанные на эффекте тенодеза, выполняют каждые два часа, плюс активное сгибание и разгибание запястья и пальцев.

5-6 недель:

Упражнения с нагрузкой/крючковидный захват добавляют для скольжения сухожилия

7-8 недель:

Шинирование прекращают
Постепенно увеличивают нагрузку
С 14 недели без ограничений.

Усиление сухожилий сгибателей

Осторожное увеличение нагрузки в повседневной жизни обычно начинают с 6-7 недели. Нагрузку на сухожилие поверхностного сгибателя следует начинать рано, так как поверхностный сгибатель не сильно натягивается при сжатии кисти в кулак без сопротивления.

Возможное начало сопротивления: