Разгибательные деформации

Хроническая молоткообразная деформация трехфаланговых пальцев

Для полного понимания хронической молоткообразной деформации указанные разделы следует прочесть до раздела, представленного ниже.

Клиническая картина

• Хроническая молоткообразная деформация пальцев представляет собой отсутствие разгибания в дистальном межфаланговом суставе.
• Обычно позднее обращение в связи со следующими причинами:
• Боль в суставе.
• Ногтевая фаланга в положении сгибания цепляется за вещи.
• Внешний вид.

Типы поздней молоткообразной деформации

• Пассивно корригируемая деформация (+/- перелом).
• Стойкая деформация (+/- перелом)
• Сформировавшийся вторичный остеоартрит.

Лечение поздней молоткообразной деформации

Сухожилие разгибателя (+/- только небольшой отрывной фрагмент), без перелома, артрита и деформации в виде лебединой шеи.

• Натяжение сухожилия разгибателя:
• Либо гофрирующая техника
• Либо резекция рубца и восстановление конец в конец.
• Фиксация дистального межфалангового сустава спицей на 4-6 недель
• Иммобилизация в шине на 6-8 недель.

Деформация в виде лебединой шеи пассивно корригируемая без перелома ногтевой фаланги

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием свободного сухожильного трансплантата (Tompson).

Переломы типа 4С или 4D со смешением отломков

Артродез дистального межфалангового сустава, при наличии симптоматики.

Сформировавшийся вторичный остеоартрит

Артродез дистального межфалангового сустава, если больной предъявляет жалобы.

Хроническое повреждение по типу бутоньерки

Острая деформация по типу бутоньерки проявляется на трехфаланговых пальцах вследствие повреждения области бутоньерки.

Причины

Нелеченное повреждение центрального пучка разгибательного аппарата.

• Подкожный отрыв центрального пучка
• Подкожный отрыв центрального пучка с отрывным переломом.
• Открытое повреждение центрального пучка.

Разрыв центрального пучка от трения

• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит или другие воспаления сустава.

Механизм развития хронической деформации по типу бутоньерки

При отсутствии лечения острого повреждения по типу бутоньерки разовьется фиксированная деформация:

• Центральный пучок (если он есть) со временем удлиняется.
• Тыльные поперечные удерживающие связки удлиняются.
• Ладонные поперечные удерживающие связки уплотняются (сокращаются).
• Боковые пучки фиксируются в ладонном положении по отношению к оси ротации проксимального межфалангового сустава и укорачиваются.
• Косые поддерживающие связки утолщаются и укорачиваются.
• В суставе развиваются вторичные изменения.

Проксимальный межфаланговый сустав сгибают как сгибатели, так и разгибательный аппарат:

• Поверхностный и глубокий сгибатели сгибают проксимальный межфаланговый сустав.
• Разгибательный аппарат также сгибает проксимальный межфаланговый сустав, так как боковые пучки расположены волярнее оси ротации сустава.

Классификация хронической деформации по типу бутоньерки

Существует три стадии:

Стадия 1

• Динамический дисбаланс
• Пассивная эластичность
• Боковые пучки смещены в ладонную сторону, но не спаяны.

Стадия 2

• 11ассивно не корригируется
• Утолщенные, укороченные боковые пучки.
• Без вторичных изменений.

Стадия 3

• Стадия 2 со вторичными изменениями в суставе.

Лечение хронической деформации по типу бутоньерки

Лучшим способом лечения является своевременная диагностика патологических изменений и предупреждение развития хронической деформации по типу бутоньерки.

Часто эффективна интенсивная терапия, иногда с лучшими, чем после операции результатами.

Операция достаточно сложна, но возможна.

Консервативное лечение

Терапия заключается в комбинации упражнений и шинирования.

Имеют значение два важных упражнения:

• Активное разгибание проксимального межфалангового сустава с поддержкой растягивает уплотненные ладонные структуры. Это вызывает смещение боковых пучков к тылу и создает натяжение косых поддерживающих связок. Таком образом эффект тенодеза в межфаланговом суставе усиливается до гиперэкстензии.
• Шины. Используют комбинацию активных и статических шин в течение дня и статическую шину ночью.

Оперативное лечение

Видео: Порез Пальца На Ноге

Хирурги должны помнить о возможной неудаче даже при тщательно проведенном вмешательстве и о том, что прогрессирующее ухудшение может дискредитировать хороший ранний результат.

При планировании операции следует учитывать следующие моменты:

• Эти операции сложны и должны выполняться только достаточно опытными специалистами в области хирургии кисти.
• У многих больных с деформацией бутоньерки хорошая функция, особенно сгибание, с хорошим захватом. Необходима уверенность, что после операции функция не ухудшится.
• Пассивно корригируемая хроническая деформация по типу бутоньерки обычно поддается консервативному лечению.
• Необходимо согласие пациента на консервативное лечение в течение нескольких месяцев.
• При тугоподвижности сустава первый этап включает мобилизацию, после чего возможно восстановление баланса разгибательного аппарата, и вторичная коррекция не потребуется.
• При сформировавшемся остеоартрите восстанавливают баланс разгибательного аппарата, выполняя артропластику или артродез.

Тенотомия разгибателя (по Eaton и Littler)

Пересекают разгибательный аппарат поперечно.

• Над средней и проксимальной третью средней фаланги
• Дистальнее тыльных поперечных удерживающих связок.

Не пересекают косые удерживающие связки.

Боковые пучки отводят в проксимальном направлении, так чтобы перемычка между ними централизовалась, действуя как центральный пучок.

Если центральный пучок в месте прикрепления к основанию средней фаланги растянут, его можно усилить по Литтлеру отщепом бокового пучка. Боковые пучки смещаются к тылу и подшиваются к месту прикрепления центрального пучка.

Видео: Что делать, если пальцы не разгибаются

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

При несостоятельности центрального и бокового пучков выполняют пластику свободным сухожильным трансплантатом, описанную выше.

Деформация по типу лебединой шеи

Изначально это нарушение баланса, возникающее при полном активном разгибании пальца. Динамический дисбаланс может прогрессировать до стойкой деформации с изменением сустава.

Причины деформации по типу лебединой шеи

• Спастика.
• Инсульт
• Церебральный паралич
• Ревматоидный артрит
• Перелом средней фаланги, сросшийся в гиперэкстензии.

Консервативное лечение

Деформация в виде лебединой шеи плохо поддается консервативному лечению с использованием шинирования.

Шинирование может помочь устранить контрактуру проксимального межфалангового сустава или уплотнение собственных мышц кисти.

Оперативное лечение

При планировании коррекции деформации в виде лебединой шеи необходимо рассматривать всю кисть, чтобы выявить дополнительные причины помимо подлежащей коррекции слабости ладонной пластинки.

Спастика

• По возможности лечить неврологическое заболевание.
• Учитывайте возможность назначения противоспастических препаратов (например, баклофен) и ботулотоксина.
• Транспозиция сухожилий.
• Артродез проксимального межфалангового сустава.

Ревматоидный артрит

Коррекция дисбаланса сухожилий или устранение сгибательной контрактуры в пястно-фаланговом суставе до лечения деформации по типу «лебединой шеи».

Перелом средней фаланги, сросшийся в гиперэкстензии.

Остеотомия с целью коррекции длины и положения отломков позволяет восстановить баланс разгибательного аппарата.

Молоткообразный палец

Коррекция молоткообразной деформации способствует тонусу разгибателя па уровне проксимального межфалангового сустава и устранению деформации в виде лебединой шеи.

Слабость ладонной пластинки на уровне проксимального межфалангового сустава

Хирургическая коррекция заключается в восстановлении баланса разгибательного аппарата.

Значительные изменения в суставе устраняют для восстановления пассивного объема движения до специфической коррекции деформации по типу лебединой шеи.

Существуют два основных способа реконструкции:

• Реконструкция косой поддерживающей связки
• Тенодез сухожилия поверхностного сгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава.

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием бокового пучка по Littler

• Локтевой тыльно-боковой доступ
• Отделить боковой пучок с локтевой стороны проксимально на уровне пястно-фалангового сустава. Дистальное прикрепление сохранить.
• Развернуть дистально прикрепленный боковой пучок в ладонную сторону к связкам Клеланда.
• К тылу от дистального межфалангового сустава
• К ладони от проксимального межфалангового сустава
• Проксимальное натяжение для сгибания проксимального межфалангового сустава до угла 20° при нейтральном положении дистального межфалангового сустава (0°).
• Боковой пучок закрепляется проксимально одним из следующих способов:
• Провести через небольшое окно в стенке сухожильного влагалища сгибателей на уровне кольцевидной связки А2 и подшить на себя.
• Сформировать канал в проксимальной части основной фаланги.
• Использовать якорную фиксацию к кости в проксимальной части основной фаланги.

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием свободного сухожильного трансплантата (Thompson)

• Использовать доступ как при методике боковых пучков.
• Вместо бокового пучка использовать сухожилие длинной ладонной мышцы (или другой свободный трансплантат).
• Подшить дистально к ногтевой фаланге
• Провести трансплантат от тыльной поверхности ногтевой фаланги вокруг средней фаланги на ладонную поверхность проксимального межфалангового сустава (глубже сосудисто-нервных пучков) к противоположной стороне основной фаланги.
• Подшить проксимально к основной фаланге.

Тенодез сухожилия поверхностного сгибателя (Littler)

• Использовать ножку поверхностного сгибателя, чтобы сформировать «вожжи» для проксимального межфалангового сустава с целью предупреждения гиперэкстензии.
• Выполнить зигзагообразный разрез по Bruner над основной и средней фалангами.
• Сформировать окно в сухожильном влагалище сгибателей на уровне дистального края кольцевидной связки А2.
• Отвести ножку поверхностного сгибателя и пересечь ее проксимально насколько возможно (таким образом она остается фиксированной дистально).
• Провести ножку сухожилия поверхностного сгибателя через канал, сформированный в основной фаланге из ладонного в тыльном направлении и натянуть, чтобы согнуть проксимальный межфаланговый сустав до утла 20°.
• Другой вариант: проведение ножки сухожилия поверхностного сгибателя вокруг связки А2 из проксимального в дистальном направлении и подшить на себя.

Послеоперационное веление

• Шина на четыре недели
• Начать осторожные активные движения с небольшой амплитудой при блокирующей полное разгибание тыльной шине.
• Увеличение амплитуды в течение шести недель.
• Проксимальный межфаланговый сустав будет согнут под углом 5-10° из-за эффекта тенодеза после коррекции - не пытайтесь его разогнуть до 0°.

Осложнения

• Растяжение или разрыв тенодеза с рецидивом деформации по типу лебединой шеи.
• Выполнение тенодеза с чрезмерным натяжением приведет к сгибательной деформации проксимального межфалангового сустава (и потенциально к деформации по типу бутоньерки).
• Утрата подвижности сустава из-за рубцов вокруг сухожилий сгибателей.