Ревматоидный артрит пальцев рук: симптомы, лечение, причины, признаки

Проблемы

• Деформация в виде
• Бутоньерки
• Лебединой шеи
• Несостоятельность сухожилий
• Разрыв сухожилия глубокого сгибателя
• Разрыв сухожилия поверхностного сгибателя
• Молоткообразная деформация
• Повреждение суставов
• Проксимальный межфаланговый сустав
• Дистальный межфаланговый сустав

Деформация по типу бутоньерки

Причины

Синовит или трение приводят к разрыву центрального пучка у места прикрепления к основанию средней фаланги. Из-за отсутствия противодействия сгибается проксимальный сустав. Боковые пучки смещаются в стороны и в ладонном направлении. Теперь они располагаются кпереди от оси ротации проксимального межфалангового сустава, усиливая его беспрепятственное сгибание. Боковые пучки по-прежнему проходят к тылу от оси ротации дистального межфалангового сустава, но из-за относительного натяжения возникает гиперэкстензия дистального межфалангового сустава.

Классификация

• Гun I: легкая деформация проксимального межфалангового сустава (15-30°), пассивно корригируемая
• Тип II: умеренная деформация проксимального межфалангового сустава, корригируемая
• Тип III: деформация проксимального межфалангового сустава не корригируемая

Лечение

Шинирование:пня типа I. Шинируют проксимальный межфаланговый сустав в разгибании, дистальный межфаланговый сустав остается свободным (что допускает экскурсию боковых пучков).

Острый разрыв: лечат с использованием статической шины, удерживающей проксимальный межфаланговый сустав в разгибании и дистальный межфаланговый сустав свободным в течение трех недель. Затем накладывают динамическую разгибательную шину еще на три недели.

Хроническая корригируемая деформация: (тип I и тип II).

Если при сохраненном и безболезненном суставе шинирование оказалось неэффективным, выполняют тенотомию разгибателя (по Eaton и Littler или Fowler): под местной анестезией рассекают сухожилие разгибателя на 2/3 длины средней фаланги. Движения начинают сразу. Дистальное соединение боковых пучков смещается проксимально, централизуется и становится разгибателем проксимального межфалангового сустава. Косая поддерживающая связка обеспечивает разгибание дистального межфалангового сустава, в качестве пассивного закрепления, но активная гиперэкстензия устранена путем тенотомии разгибателя.

Пликация центрального пучка или смещение в проксимальном направлении по типу V-Y пластики, устранение ладонного подвывиха боковых пучков. Шина как при остром повреждении.

Альтернативой являются различные мягкотканые реконструкции- но ни одна не является надежной.

Хроническая устойчивая деформация: (тип III).

• Операции на мягких тканях ненадежны.

Деформация по типу лебединой шеи

Причины

При ревматизме причины различные:

• Эрозия ладонной пластинки проксимального межфалангового сустава вследствие синовита
• Разрыв сухожилия поверхностного сгибателя
• Уплотнение межкостных мышц (спазм, локтевая девиации, ладонный подвывих проксимальной фаланги по отношению к головке пястной кости)

Лечение

Зависит от первопричины, степени деформации и пассивной коррекции. Шинирование: шина в виде «8» для удержания проксимального межфалангового сустава в некотором сгибании (тип I)

Реконструкция ладонной пластинки: при пассивной коррекции исходной причиной является слабость ладонной пластинки. Вскрывают костно-фиброзный канал по средней линии. Кольцевидную связку A3 отсекают с одного края. Обнажают ножку поверхностного сгибателя и пересекают на уровне середины проксимальной фаланги. Подшивают проксимальный пересеченный конец ножки поверхностного сгибателя к месту пересечения кольцевидной связки А2, со сгибанием примерно 30° проксимального межфалангового сустава. Временно фиксируют сустав спицей Киршнера. Рано удаляют спицу и накладывают шину в виде восьмерки (тип I).

Операции на коротких мышцах: проверяют степень контрактуры коротких мышц. Иногда деформация по типу лебединой шеи может быть устранена осторожными манипуляциями с последующим наложением шины в виде восьмерки (тип III).

Мобилизация мягких тканей: мобилизуется капсула по тылу проксимального межфалангового сустава, боковые пучки мобилизуются продольно с отделением от центрального пучка, дефекты кожи по тылу оставляют для заживления вторичным натяжением (тип III).

Мобилизация межкостных мышц: тыльный разрез на уровне проксимальной фаланги. Пересекают сухожилия коротких мышц по боковым поверхностям нястно-фалангового сустава, либо иссекают треугольник бокового пучка по обеим сторонам центрального компонента разгибателя. Рано удаляют спицу и накладывают шину в виде восьмерки. Иногда нужно оставить рану открытой до заживления вторичным натяжением (тип III). Транспозиция бокового пучка: при корригируемой безболезненной деформации. Тыльный разрез. Боковые пучки освобождаются по обеим сторонам от центрального пучка. Один боковой пучок, выводится с проксимальным отделением на переднюю поверхность через канал под местом прикрепления кольцевидной связки A3 и подшивается к боковому пучку. При альтернативном варианте сохраняют боковой пучок интактным и проводят через канал, сформированный в латеральной фасции. Накладывают шину в виде восьмерки и назначают активные упражнения в послеоперационном периоде (тип I). Артродез сустава: при болезненном проксимальном межфаланговом суставе или неудачной мягкотканой реконструкции (тип IV).

Синовит сухожилий сгибателей

Встречается часто, обусловлен воспалением синовиальной оболочки.

Проблемы

• •   Боль, тугоподвижность. При осмотре выявляется утолщение оболочек сухожилий сгибателей, лучше ощущается при захватывании пальца сзади (симптом Seville)
• •   Разрыв.
• •   Щелкающий палец
• •   Синдром карпального канала
• •   Деформация по типу лебединой шеи
• •   Разрыв от трения на уровне ладонной поверхности запястья (длинный сгибатель первого пальца = повреждение Mannefelt-Normann)
• •   Разрыв в пределах сухожильного влагалища (синовиальная эрозия, ишемия, внутрисухожильные изменения)

Лечение

Медикаментозная терапия

Синовит: инъекции кортизона. Синовэктомия при отсутствии эффекта. В случае повреждения обоих сухожилий сгибателя возможна двухэтапная пластика (высокий риск осложнений). Щелкающий палец: Инъекция кортизона. При отсутствии эффекта выполняют операцию. Нерассекать кольцевидную связку А1 (может усилить тенденцию к локтевой девиации). Вместо этого выполняют синовэктомию и иссекают одну из ножек сухожилия поверхностного сгибателя. В 15% случаев рецидивирует. Может блокироваться в положении разгибания вследствие утолщения синовии в пределах сухожильного влагалища.

Синдром карпального канала: инъекция кортизона. При отсутствии эффекта выполняется рассечение карпальной связки и синовэктомия сгибателей.