Артрит пястно фалангового сустава кисти руки: лечение, симптомы, признаки, причины

Проявления при ревматоидном артрите

Внешний вил

Обычно изменен. Ранняя стадия: припухлость, болезненность, тугоподвижность. Поздняя стадия: локтевая девиация, подвывих в пястно-фаланговом суставе, подвывих сухожилия разгибателя в локтевую сторону, деформация в виде лебединой шеи, плохой захват.

Функция

Локтевая девиация второго пястно-фалангового сустава является причиной ухудшения щипкового захвата. Усугубляется болезненным синовитом, ослабленной первой тыльной межкостной мышцей, нестабильностью локтевой коллатеральной связки первого пальца.

Локтевая девиация/расслабленность разгибателя на четвертом и пятом пястно-фаланговых суставах уменьшает раскрытие кисти. Силовой захват относительно хорошо сохранен, особенно, если еще сохранено сгибание в проксимальных межфаланговых суставах.

Рентгенологические проявления

Ранняя стадия: эрозии в углублениях под коллатеральными связками. Лучше видны на рентгенограммах в проекции Brewerton (пальцы уложены тыльной поверхностью на стол, пястно-фаланговые суставы согнуты под углом 60°, луч направлен с локтевой стороны под углом 30°).

Поздняя стадия: эрозия и деструкция головки, ладонный подвывих основной фаланги, локтевая девиация основной фаланги по отношению к головке пястной кости.

Причины локтевой девиации

Многофакторная, прогрессирующая.

• Хронический синовит пястно-фаланговых суставов приводит к разрушению ладонной пластинки и коллатеральных связок.
• Сильные (по сравнению с разгибателями) сухожилия сгибателей тянут проксимальную фалангу в ладонную сторону, вызывая подвывих в суставе.
• Первично или вторично уплотненные короткие мышцы кисти тянут проксимальную фалангу в ладонную сторону.
• Эрозия сустава вследствие синовита приводит к дисконгруентности и, следовательно, к утрате анатомической стабильности.
• Давление первого пальца смещает второй палец в локтевую сторону, ослабленные коллатеральные связки и первая тыльная межкостная мышца уменьшают нормальное сопротивление этому усилию.
• Лучевая девиация запястья приводит к вторичной локтевой девиации в пястно-фаланговых суставах (механизм зигзага)
• Локтевая девиация усугубляется сама по себе уплотнением локтевых межкостных мышц и растяжением лучевых межкостных мышц и лучевых коллатеральных связок.
• Лучевые сагиттальные пучки разрушаются вследствие истончения от синовита сустава, сухожилие разгибателя проскальзывает в локтевую сторону и к ладони, усугубляя деформацию.

Классификация

Nalebuff

• Стадия I-пролиферация синовиальной оболочки
• Стадия II- рецидивирующий синовит без деформации
• Стадия III-умеренно выраженное поражение сустава, корригируемая деформация
• Стадия IV-выраженное поражение сустава, стойкая деформация

Лечение

Медикаментозное

Синовит пястно-фаланговых суставов обычно поддается раннему и активному медикаментозному лечению с включением новейших биологических средств. Показания к операции в настоящее время сокращаются.

Инъекции кортизона

Легко выполняются, на время подавляя синусит.

Шинирование

Локтевая девиация на ранних стадиях может реагировать на шинирование, шину надевать на ночь:

• Облегчает боль
• Уменьшает воспаление
• Предупреждает деформацию
• Способствует функциональной независимости

Обычно используют следующие шины:

• Ладонная шина для покоя в функциональном положении (на ночь)
• Шина для профилактики когтистой деформации при локтевой девиации (носят в течение дня)
• На ранних стадиях локтевой девиации может быть эффективна шина, надеваемая на ночь

Синовэктомия пястно-фаланговых суставов

Показания

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (редко), болезненные суставы и ранние изменения на рентгенограммах.

Операция

Тыльный доступ (продольный, для одного или двух суставов, поперечный, если больше). Расщепляют разгибатель продольно по ходу пучков сухожилия. Удаляют синовиальную оболочку скальпелем и кусачками. Тщательно ушивают сухожилие. Ранняя мобилизация.

Реабилитация

• Ранний контроль за отеком
• Ранняя осторожная мобилизация
• Сохранение скольжения сухожилия, соблюдая осторожность с ослабленными сухожилиями.

Реконструкция сагиттальных пучков и восстановление положения в пястно-фаланговых суставах

Показания

Прогрессирующая, но пассивно корригируемая локтевая девиация в пястно-фаланговых суставах и локтевой подвывих сухожилий разгибателей с минимальными изменениями на рентгенограммах.

Операция

Тыльный разрез (продольный, для одного или двух суставов, поперечный, если больше). Рассекают истонченные сагиттальные пучки продольно с лучевой стороны сухожилия разгибателя, оставляя достаточно тканей для последующего восстановления. Рассекают натянутые сагиттальные пучки по локтевой стороне сухожилия разгибателя. Выполняют синовэктомию. При разрушении сустава определяют возможность эндопротезирования пястно-фалангового сустава силиконовым протезом. Отсекают натянутую локтевую коллатеральную связку у места ее прикрепления к шейке пястной кости. Высвобождают ослабленную лучевую коллатеральную связку от головки пястной кости, смещают проксимально и подшивают с использованием костного якоря или трансоссальным швом. Рассекают сухожилия натянутых межкостных мышц с локтевой стороны на уровне сустава. Определить возможность подшивания локтевых межкостных мышц смежного пальца к месту прикрепления лучевой коллатеральной связки (перекрестная транспозиция коротких мышц). Лучевой сагиттальный пучок ушивают внахлест, локтевой сагиттальный пучок остается не ушитым. При сохранении нестабильности усиливают с использованием сухожилия разгибателя (расщепляют сухожилие продольно, пересекают лучевую половину дистально, проводят под межпястной связкой и подшивают дистально).

Реабилитация

Шинирование:

• Ладонная шина, поддерживающая пястно-фаланговые суставы в разгибании, межфаланговые суставы свободны.
• Носить 3-4 недели не снимая
• Шинирование прекращать постепенно

Упражнения:

• Во время шинирования поддерживать амплитуду движений во всех свободных суставах.

Постепенно снимать на 3-4 неделе, начиная легкие активные сгибания и активные разгибания, а также активные разгибания с посторонней помощью. Легкая повседневная деятельность и осторожное усиление с 6-8 недели.

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов

Выбор имплантата

Анатомические протезы (пирокарбон, металл/полиэтилен): при выпрямленных, но разрушенных суставных поверхностях и болезненных или туго-подвижных пястно-фланговых суставах со здоровыми мягкими тканями.

Силиконовые импланты: при разрушенных суставах и плохом соотношении суставных поверхностей с источенными мягкими тканями. Удерживает положение мягких тканей после реконструкции, действуя как распорка. Слегка сгибается, но также как поршень двигается в костном канале при движениях в суставе.

Техника операции (анатомические имплантаты)

Продольный или поперечный разрез (при эндопротезировании нескольких суставов). Расщепляют сухожилие и капсулу по средней линии. Продолжают по инструкции. Сохраняют места прикрепления коллатеральных связок проксимально и дистально. Контролируют соотношение в суставе и размер с помощью ЭОП. Аккуратно восстанавливают капсулу по тылу сустава и сухожилие разгибателя, чтобы обеспечить возможность ранней мобилизации.

Техника операции (силиконовые протезы)

Подобно реконструкции мягких тканей.

Реабилитация

Определяется видом протеза.

Анатомические имплантаты: следует рано начинать мобилизацию, как при эндопротезировании коленного и тазобедренного сустава, так как мягкие ткани стабильны и кинематика в суставе должна быть относительно нормальной.

Силиконовые протезы: реконструкция мягких тканей вынуждает к иммобилизации до заживления, несмотря на нарушение кинематики кисти.

Статический режим:

Шины

• Две шины (одна с разгибанием в запястье, согнутыми пястно-фаланговыми суставами и межфаланговыми суставами в нейтральном положении- другая, удерживающая запястье в положении разгибания и пястно-фаланговые и межфаланговые суставы в нейтральном положении)
• Шины надевают попеременно на ночь и для защиты в течении дня

Упражнения:

• Шину снимают днем на час для упражнений:
• Сгибание в пястно-фаланговых суставах с разгибанием в межфаланговых суставах
• Разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания в межфаланговых суставах
• Активное сгибание всех суставов
• Пассивное разгибание/сгибание с активным удержанием
• Упражнения для межкостных мышц
• Лучевое отклонение пальцев
• Активное сгибание и разгибание в запястье

Динамический режим:

Видео: болят суставы кистей рук чем лечить

Шины:

Динамическая разгибательная шина для поддержания пястно-фаланговых суставов в разгибании с лучевой тягой для коррекции и предупреждения локтевой девиации

Дополнительную шину надевают на ночь для удержания пальцев в разгибании и для защиты

Шины носят постоянно в течение четырех недель

Упражнения:

• Активное сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах
• Активное разгибание в пястно-фаланговых суставах со сгибанием в межфаланговых суставах
• Активное сгибание всех суставов
• Пассивное разгибание

Через четыре недели после операции:

Статический режим:

• Шину надевают только на ночь

Динамический режим:

• Шину надевают только для защиты

Упражнения:

• Сгибание в пястно-фаланговых и разгибание в межфаланговых суставах
• Разгибание в пястно-фаланговых и сгибание в межфаланговых суставах
• Полное сгибание всех суставов
• Пассивное разгибание с активным удержанием
• Лучевое отклонение пальцев
• Сгибание в запястье и разгибание
• Пронация и супинация
• Легкая повседневная активность начинается в режиме усиленной защиты суставов

Через шесть недель после операции:

• Усиленное сопротивление

Через восемь недель после операции:

• Начинают движения, соблюдая принципы защиты суставов

Возможные осложнения

• Рубцовые спайки
• Несостоятельность разгибателя
• Отек
• Локтевая девиация
• Боль
• Уменьшение амплитуды движений
• Снижение функции (особенно, при малой амплитуде движений в проксимальном межфаланговом суставе)