Ревматоидный артрит сустава: лечение, симптомы, диагностика, причины, признаки, стадии

Аутоиммунное заболевание.

Женщины страдают чаще мужчин в соотношении 3:1. Обусловлен генетическими факторами и влиянием окружающей среды. Воспаление синовиальной оболочки приводит к истощению/разрушению мягких тканей и суставного хряща. Системными проявлениями являются перикардит, васкулит, узелковое поражение легочной ткани, пневмосклероз и склерит. В процессе участвуют разные типы иммунных клеток: Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги/моноциты. Повреждение обусловлено действием воспалительных цитокинов, особенно фактором некроза опухоли (TNF ) и интерлейкином 1 (IL-1 ).

Диагностика ревматоидного артрита

Основными признаками являются симметричное вовлечение мелких суставов кисти и стопы с появлением утренней тугоподвижности, длящейся более 30 минут- повышение показателей С-реактивного белка и СОЭ. Положительный ревматоидный фактор определяется у 80% пациентов и не является диагностическим критерием. Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ЦЦП) являются очень специфичным показателем. Рентгенологически выявляются эрозии (рентген, УЗИ, МРТ), синовит выявляется при выполнении УЗИ и МРТ.

Признаки и симптомы ревматоидного артрита

У больных с ревматологическими заболеваниями чаще всего поражаются запястье и кисть
Типичны деформации запястья, пальцев и первого пальца
Боль и утрата функции могут привести к потере трудоспособности
Часто эффективно медикаментозное и хирургическое лечение
Системное воспаление приводит к остеопорозу, снижению продолжительности жизни и повышенной частоте сердечно-сосудистых заболеваний. Возможна непреодолимая усталость.

Медикаментозное лечение

Инъекции кортизона

Внутрисуставное или парасухожильное введение. Уменьшает воспаление.

Может быть введен неоднократно.

Шинирование

Фиксация болезненного или деформированного сустава (например, шинирование запястья).
Постепенная коррекция или, по крайней мере, предупреждение прогрессирования деформации (шина для коррекции локтевой девиации)
Послеоперационное шинирование, например, динамическое шинирование после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов, гипс до сращения кистевого сустава и т.д.

Терапия кисти

Используют методы защиты сустава, чтобы уменьшить боль, предупредить деформацию и сохранить амплитуду движений. Принципы лечения:

Избегать болезненных движений
Использовать более крупные/здоровые суставы
Распределять нагрузку на несколько суставов
Сократить усилия до минимума
Избегать силовых захватов
Избегать деформирующих положений
Стабилизировать суставы

Обучение:

По состоянию
Самообслуживанию
Регуляции
Определению приоритетов
Организованности

Повседневная активность:

Определение области затруднений
Усиление защиты суставов использованием альтернативных приемов
Обеспечение адаптирующими приспособлениями
Направить в агентство по обслуживанию на дому

Упражнения:

Для сохранения амплитуды движений
Предупреждения деформации
Гидротерапия
Парафин

Лекарственные препараты

Симптоматические

Анальгетики
Противовоспалительные

Модифицирующие заболевание

Кортикостероиды
Метотрексат (препарат выбора из болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов)
Сульфасалазин
Золото (теперь редко)
Пеницилламин (теперь редко)
Биологическая терапия

Принципы хирургического лечения

Показания

Устранение активного синовита, не поддающегося медикаментозному лечению
Снятие болевого синдрома, сохраняющегося при консервативном лечении
Коррекция сформировавшейся деформации
Улучшение функции (например, разрыв сухожилий, разболтанность первого пястно-фалангового сустава и т.д.)
Прекращение прогрессирования деформации (например, раннее лечение локтевой девиации путем коррекции угла наклона лучевой кости в кистевом суставе и восстановление правильного положения мягких тканей на уровне пястно-фаланговых суставов- удаление головки локтевой кости для профилактики разрыва сухожилий)
Косметические показания (появление локтевой девиации в пястно-фаланговых суставах и выраженная деформация пальцев могут вызывать обеспокоенность).

Сначала запястье, затем пястно-фалантовые суставы

Операции на кистевом суставе должны чаще всего предшествовать операциям на пястно-фаланговых суставах. Например:

Коррекция лучевой девиации кисти может улучшить положение пальцев в пястно-фаланговых суставах при их локтевой девиации.

Условия реабилитации нарушения положения в пястно-фаланговых суставах противоречат условиям реабилитации после реконструкции сухожилий разгибателей на уровне запястья.

Анкилоз кистевого сустава устраняет эффект тенодеза, способствующий движениям в пястно-фаланговых суставах.

Функциональные требования

У некоторых пациентов с ревматоидным артритом удовлетворительная функция верхней конечности, ухудшаемая одной или двумя специфическими проблемами. С помощью хирургической коррекции (например, артродеза кистевого сустава, стабилизации первого пальца) обеспечивается значительное улучшение функции.

В других случаях возможны серьезные проблемы с функцией верхней конечности. Медикаментозная терапия и терапия кисти играют большую роль. Однако, при выраженном снижении функции возможно получение приемлемых результатов после операции у больных с тяжелой степенью заболевания, хотя они могут быть неопределенными (Darrach, эндопротезирование локтевого сустава, эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов силиконовыми протезами и т.д.)

Состояние костей, суставов и качество мягких тканей

Кости при ревматоидном артрите часто остеопорозны (общий эффект заболевания, нетрудоспособность, кортикостероиды). Обычная фиксация (например, пластина для артродеза кистевого сустава) бывает невозможна из-за плохой фиксации винтов.

Высок риск вовлечения ран в воспалительный процесс. Кортикостероидные препараты также влияют на заживление ран. Метатрексат не ухудшает исход хирургического вмешательства. Блокаторы фактора некроза опухоли усиливают риск хирургической инфекции.

Мягкие ткани часто очень слабые. Сращение может быть поверхностным и неудовлетворительным.

Возможно развитие спонтанного анкилоза суставов. Это может стать преимуществом, например, облегчение сращения кистевого сустава с использованием простого интрамедуллярного стержня.

Мультидисциплинарная практика

Принятие решения об операции проводится всеми участниками и заинтересованными лицами (пациент, семья, опекуны, семейный врач, ревматолог, терапевт кисти).

При ревматоидных заболеваниях возможны и другие тяжелые проблемы костно-мышечной системы. Операция на кисти и запястье могут поставить пациента в зависимость от других (например, невозможность пользоваться костылями после рассечения карпальной связки, невозможность самообслуживания после операции на первом пальце).

Для многих операций необходима специфическое лечение: шинирование, упражнения, манипуляции.

Возможна коррекция медикаментозной терапии до операции. Ингибиторы фактора некроза опухоли перед операцией временно отменяют. За неделю до операции дозу кортикостероидов снижают до минимально допустимого уровня. Применение метотрексата не вызывает проблем.

Ревматоидные узелки

Подкожные узелки. Выявляются на боковых поверхностях проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, по локтевому краю проксимальной части предплечья и в области локтевого отростка. Связаны с приемом метатрексата и положительным ревматоидным фактором. При жалобах возможно иссечение, однако вероятно плохое заживление ран, рецидивы и риск повреждения пальцевых нервов.