Болезнь Кинбека: лечение, симптомы, причины, признаки, диагностика

Состояние костей запястья зависит от внешнего кровоснабжения.

При нарушении кровоснабжения возможно развитие ишемии или явного некроза в полулунной, а в очень редких случаях и ладьевидной кости.

Описана Robert Kienbock (1910).

Причины болезни Кинбека

Неизвестна. Существуют различные теории.

• Сосудистая: нарушение притока артериальной крови (в 20% случаев существует только один питающий сосуд). Нарушение венозного оттока.
• Механическая: у 70% больных отрицательный локтевой вариант строения, т. е. лучевая кость длиннее локтевой. Это может изменять нагрузку на полулунную кость.

Симптомы и признаки болезни Кинбека

• Симптомы: чаще всего проявляется в возрасте 20-40 лет. Может протекать бессимптомно. Боль в центре запястья, не всегда связанная с активностью. Картина постепенно меняется.

• Признаки: болезненность в проекции середины запястья. На начальных стадиях амплитуда движений сохранена, но при спадении запястья амплитуда движений уменьшается и снижается сила хвата.

Лучевая диагностика болезни Кинбека

Стандартная рентгенография

На ранних стадиях заболевания на обычных рентгенограммах полулунная кость не изменена. Встречается относительное удлинение лучевой кости или диффузное увеличение плотности полулунной кости. При развитии заболевания на рентгенограммах выявляется степень коллапса полулунной кости и ассоциированный среднезапястный коллапс и вторичный остеоартрит.

Соотношение костей запястья: по мере развития коллапса полулунной кости появляется тенденция к сгибанию ладьевидной кости. Разность высот полулунной и головчатой костей уменьшается, коэффициент запястья на 0,54 ниже нормы.

МРТ

При контрастировании гадолинием нарушение выявляется даже при отсутствии его признаков на рентгенограммах. Уменьшенное количество жира в костном мозге при Т1 взвешенном сканировании. Низкий сигнал на Т2 взвешенном изображении. Изменение сигнала на локтевом углу полулунной кости, более вероятно на локте-запястной опоре, особенно, при положительном локтевом варианте (по сравнению с диффузными изменениями полулунной кости при болезни Кинбека и негативном локтевом варианте).

КТ

Информативность ненамного выше обычной рентгенографии. Показывает коллапс полулунной кости и межзапястный артроз.

Классификация болезни Кинбека

Стадия	Рентгенография, МРТ	Лечение
1	Нормальные Rg, изменения на МРТ	Гипс на три месяца Кровоснабжаемый костный трансплантат
2	Склероз полулунной кости на Rg, иногда имеется линия перелома	Кровоснабжаемый костный трансплантат При отрицательном локтевом варианте - укорочение лучевой кости Если положительный локтевой вариант - куполообразная остеотомия лучевой кости
3a	Фрагментация полулунной кости, высота сохранена	Удаление проксимального ряда костей запястья
3b	Коллапс полулунной кости, проксимальная миграция головчатой кости, фиксированная ротация ладьевидной кости	Сращивание ладьевидной и головчатой костей Ладьевидно-трапецие-трапециевидный артродез Удаление проксимального ряда костей запястья
4	Артроз среднезапястного или лучезапястного сустава	Удаление проксимального ряда костей запястья Тотальный артродез кистевого сустава Эндопротезирование кистевого сустава

Лечение болезни Кинбека

Консервативное

Симптоматика прогрессирует невсегда (даже с достаточно выраженными или прогрессирующими изменениями на рентгенограммах). Поэтому оправдано наблюдение и обычное лечение. Покой (в гипсовой повязке при обострениях)- неспецифические противовоспалительные средства- шинирование. Предложено много оперативных вмешательств, но работ, посвященных сравнительному анализу результатов, мало. Планирование операции в каждом случае зависит от рентгенологических изменений, симптоматике и ожидаемому результату.

Операции, сохраняющие сустав

• Нейрэктомия сустава: проводится в дополнение к другим операциям.
• Наружная фиксация: временная разгрузка полулунной кости с использованием внешнего фиксатора, исключающего движения в запястье. Может быть дополнением к реваскуляризации.
• Васкуляризация: при 0-1 стадии заболевания с симптоматикой, но с хорошо сохраненной полулунной костью. Можно имплантировать второй тыльный пястный сосудистый пучок или костный трансплантат из дистального метаэпифиза лучевой кости на артерии, проходящей в 3-4 или 4-5 тыльных каналах удерживающей связки разгибателей.
• Укорачивающая остеотомия лучевой кости: при негативном локтевом варианте. Передний доступ, резецируется около 2-3 мм с использованием охлаждаемой пилы. Жесткая компрессирующая фиксация.
• Удлиняющая остеотомия локтевой кости (альтернатива укорочению лучевой кости при негативном локтевом варианте. Сложнее, чем укорочение лучевой кости).
• Остеотомия, меняющая угол наклона лучевой кости.
• Частичный межзапястный артродез: для разгрузки полулунной кости и восстановления нормального полулунно-головчатого соотношения. Возможно одновременное удаление полулунной кости. Оправдан как ладьевидно-трапецие-трапециевидный артродез, так и ладьевидно-головчатый артродез. Последний вариант, вероятно, обеспечивает меньшую амплитуду движений.
• Эндопротезирование полулунной кости: силиконовый или металлический имплантат не восстанавливает нормальной кинематики, поэтому операция не нашла широкого применения.
• Удаление проксимального ряда костей запястья: если сохранены головчато-полулунный и полулунно-лучевой суставы (артроскопический контроль).
• Артродез кистевого сустава: при симптоматике III b-IV степени.
• Эндопротезирование кистевого сустава: у пациентов с низкими требованиями, требующих сохранения движений в суставе.