Ревматоидный артрит запястья руки: симптомы, лечение, причины, признаки

Поражение обычно двустороннее. Нарушается функция сустава вследствие развития эрозий хряща и кости, ослабления связок и дисбаланса сухожилий. Появляется боль, нестабильность, слабость, деформация, разрыв сухожилий.

Типичная деформация

Лучевая девиация- карпальная супинация- смещение проксимального ряда костей запястья в локтевую сторону- ладонный подвывих костей запястья- ладонная нестабильность головки локтевой кости.

Головка локтевой кости

Ладонный подвывих и супинация лучевой кости (чаще, чем тыльный подвывих локтевой кости). Выступающая головка локтевой кости и нестабильность в дистальном лучелоктевом сочленении (симптом клавиши). Синовит дистального лучелоктевого сочленения, +/- разрыв сухожилий, сначала собственного разгибателя пятого пальца, затем общего разгибателя пальцев, (синдром Vaughn-Jackson) собственный разгибатель второго пальца обычно сохранен- подвывих локтевого разгибателя кисти.

Разрыв сухожилий

• Разгибатель пятого пальца (тест на самостоятельного разгибание пятого пальца)
• Собственный разгибатель второго пальца (тест на независимое разгибание второго пальца)
• Длинный разгибатель первого пальца (тест на поднимание первого пальца выше плоскости кисти)
• Длинный сгибатель первого пальца (повреждение Mannerfelt)

Рентгенологические признаки

Эрозии: основание шиловидного отростка, талия ладьевидной кости, полулунно-трехгранная область.

Спонтанное сращение части или всех костей запястья, изменения в суставе Км. классификацию).

Классификации,

Larsen

Simmen

• I Анкилозирующий тип
• II Остеоартритный тип
• III Дезинтегрирующий (разрушающий) тип

Wrightington

Хирургическое лечение ревматоидного запястья

Транспозиция сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти на локтевой разгибатель кисти

Лучевая девиация в запястье является частой деформацией при ревматоидном артрите. Это приводит к ослаблению кулачного хвата (более эффективного при локтевой девиации) и провоцирует развитие локтевой девиации в пястно-фаланговых суставах.

Показания

Показано молодым пациентам с корригируемой симптоматической деформацией и минимальными изменениями на рентгенограммах.

Синовэктомия кистевого сустава

Показания

Активный симптоматический синовит, в течение шести месяцев не реагирующий на консервативное лечение, минимальные изменения на рентгенограммах, корригируемая деформация.

Техника выполнения

Открытая (ограниченный доступ, возможно одновременное выполнение и других процедур) или артроскопическая (доступ значительно лучше). Порты: 6U, лучевой среднекарпальный, локтевой среднекарпальный. Обработка шейвером или (лучше) термокоагуляция.

Результаты

Уменьшает боль и улучшает движения в ближайшем и среднесрочном периоде.

Операции на сухожилиях разгибателей

Разрывы обусловлены:

• Эрозией вследствие синовита дистального луче-локтевого сочленения (синдром Vaughan-Jackson)
• Эрозия вследствие продуктивного теносиновита
• Внутрисухожильные изменения
• Эрозия от костных выступов
• Ишемия в пределах костно-фиброзных каналов

Осмотр

Обычно первым рвется сухожилие разгибателя пятого пальца. Тест на независимое разгибание пятого пальца в пястно-фаланговом суставе при полностью согнутых остальных пальцах.

Затем рвется сухожилие общего разгибателя пальцев, затем разгибатель третьего пальца и наконец, второго. Собственный разгибатель второго пальца обычно сохраняется. Пациент не может разогнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах (помнить о возможных альтернативных причинах - разрыве сагиттальных пучков на уровне пястно-фалангового сустава и (очень редко) нарушении функции тыльного межкостного нерва от давления при синовите проксимального лучелоктевого сочленения).

Разрыв сагиттальных пупков: пациент не может активно поднять проксимальную фалангу в пястно-фаланговом суставе, но в состоянии удержать палец в разгибании при пассивном его выведении в указанное положение.

Парез заднего межкостного нерва: не может активно поднять проксимальную фалангу и не удерживает палец в положении разгибания в пястно-фаланговом суставе при пассивном выведении его в указанное положение. Сохранен эффект тенодеза (пальцы автоматически разгибаются в пястно-фаланговых суставах при сгибании запястья). При активном разгибании в запястье кисть принимает положение лучевой девиации.

Сухожилие длинного разгибателя первого пальца рвется независимо от других разгибателей. Пациент не может поднять первый палец в пястно-фаланговом суставе кзади от плоскости ладони (ретропозиция). Разгибание первого пальца в межфаланговом суставе частично сохранено за счет функции короткой отводящей первый палец мышцы и приводящей мышцы посредством разгибательного капюшона.

Теносиновэктомия

Тыльный срединный доступ. Удерживающая связка разгибателей поднимается над 3—4 каналами. Сухожилия освобождаются от синовальной оболочки. Связка расщепляется Н-образно и половина ее проводится под сухожилиями, половина поверх них (чтобы защитить сухожилия от эрозии под ним и избежать патологического выпячивания сухожилий при разгибании в виде тетивы лука). Длинный разгибатель первого пальца остается вне связки.

Разрыв сухожилий

Прямое восстановление невозможно, так как сухожилия утрачивают свою структуру, и их концы расходятся из-за ретракции мышц.

Пластика возможна, если разрыв свежий, и мышца не успела деградировать. В качестве мышцы-донора может быть использована длинная ладонная мышца или один из лучевых разгибателей кисти (в случае одновременного артродеза кистевого сустава).

Прочная фиксация по Пулвертафту (Pulvertaft) позволяет начать раннюю мобилизацию.

Транспозиция

Разрыв только разгибателя пятого пальца можно не восстанавливать, но обдумать вариант профилактической операции на головке лучевой кости до того, как другие сухожилия будут рваться одно за другим.

При повреждении общего разгибателя пальцев (V и IV): транспозиция собственного разгибателя второго пальца.

Повреждение общего разгибателя пальцев (V-III): подшивают разгибатель третьего пальца к смежному сухожилию общего разгибателя второго пальца.

Повреждение общего разгибателя пальцев (II—V), разгибателя пятого пальца, собственного разгибателя второго пальца: трудная проблема, идеального решения нет. Варианты:

Пластика сухожилий (если мышца еще адекватна);

Поверхностный сгибатель третьего пальца на общий разгибатель пальцев (II, III) и сухожилие поверхностного сгибателя четвертого пальца на общий разгибатель пальцев (IV, V).

Лучевой сгибатель кисти после удлинения с использованием сухожильного трансплантата (синергетическая транспозиция).

Операции на головке локтевой кости

При разрыве сухожилий из-за синовита или нестабильности лучелоктевого сочленения показана одновременная операция на головке локтевой кости.

Изменения сухожилия

При разрыве сухожилия из-за внутрисухожильных узелков или синвиальной эрозии показана пластика или транспозиция сухожилий.

Полулунно-лучевой артродез (Chamay)

Показания

Прогрессирующее смещение локтевой кости, ладонный подвывих или супинация запястья- относительно молодые пациенты- межзапястный сустав в достаточной степени мобилен и сохранен.

Техника выполнения

Тыльный доступ. Обнажают суставные поверхности. Местная костная пластика. Фиксация с помощью скобок с памятью формы или спицами Киршнера. Если позволяет плотность костной ткани, то можно фиксировать пластиной с блокирующимися винтами. Часто комбинируют с иссечением головки локтевой кости.

Результаты

Вероятно, замедляет разрушение сустава- хорошие результаты при тщательном отборе пациентов. Амплитуда движений 80% от нормы. Высокая удовлетворенность больных.

Артродез лучезапястного сустава

Показания

Боль, нестабильность, деформация (например, некорригируемая лучевая девиация с локтевой девиацией в пястно-фаланговых суставах), при невозможности выполнения операции с сохранением сустава.

Техника выполнения

Пластинка и винты: при остеоартрите с хорошим состоянием костной ткани. Интрамедуллярный стержень Steinmann. Через дистальный метаэпифиз третьей пястной кости (техника Mannerfelt) или через межпястный промежуток между второй и третьей пястными костями (обеспечивает определенную локтевую девиацию, используемую для силового захвата в кулак, исключает возможность повреждения диафиза пястной кости иди препятствия для эндопротезирования пястно-фалангового сустава). При рентгенографии необходимо усиление яркости или контраста изображения. При спонтанном сращении костей запястья у пациентов с низкими требованиями костная пластика не требуется. Необходима длительная иммобилизация в гипсовой повязке.

Часто выполняют в комбинации с операцией Darrach, если имеется синдром головки локтевой кости.

Эндопротезирование кистевого сустава

Пациенты обычно предпочитают эту операцию артродезу. Показано при невысоких требованиях пациента с хорошим состоянием костной ткани. При проведенном на одной руке артродезе появляются более серьезные основания выполнить эндопротезирование кистевого сустава на другой конечности. Небольшая дуга движений в запястье значительно увеличивает экскурсию пальцев и захват.

Эндопротезирование головки локтевой кости

Роль этой операции возрастает. Предпочтительнее операции Darrach`s, если нестабильность является потенциальной проблемой. Требуется хорошее состояние костной ткани, сохраненная сигмовидная вырезка, состоятельная тыльная капсула дистального лучелоктевого сочленения и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Отдаленные результаты неизвестны. При размягченной сигмовидной вырезке существует риск эрозии.

Операция Darrach

Показания

Синдром головки локтевой кости, болезненный синовит дистального лучелоктевого сочленения, синдром Vaughan-Jackson.

Альтернативой является операция Sauve-Kapandji (предупреждает локтевое смещение запястья).

Техника выполнения

Тыльный разрез. Избегайте повреждения тыльной ветви локтевого нерва. Вскрывают капсулу дистального луче-локтевого сочленения через дно пятого канала Выполняют субпериостальное обнажение шейки локтевой кости, сохраняя треугольный фиброзно-хрящевой комплекс и локтевой разгибатель кисти и кольцевую манжету капсулы дистального луче-локтевого сочленения. Пересекают шейку. Удаляют головку. Стабилизируют культю полоской локтевого разгибателя кисти или ладонной капсулы. Прочно ушивают тыльную капсулу- если она слабая, ее укрепляют с использованием поддерживающей связки запястья.

Одномоментные операции: полулунно-лучевой артродез, тотальный артродез кистевого сустава, реконструкция сухожилий, эндопротезирование кистевого сустава.

Послеоперационная реабилитация

• Шинирование с фиксацией предплечья в положении средней ротации и запястья в разгибании под углом 20° до четырех недель.
• Сгибание и разгибание в запястье разрешают через две недели после операции
• Пронацию и супинацию запрещают до шести недель.

Осложнения

Нестабильность культи. Разрыв сухожилий. Локтевое смещение запястья. Косметический дефект. Нестабильность культи, вероятно, менее важна для нетребовательных пациентов, имеющих другие проблемы на верхней конечности.

Sauve-Kapandji

Потенциальные преимущества по сравнению с метолом Darrach

• Снижает возможность локтевого смещения запястья.
• Сохраняет контур головки локтевой кости (косметика)

Недостатки

• Требуется адекватное состояние костной ткани
• Трудная фиксация при остеопении - спицы или винты
• Нестабильность является серьезным осложнением этой операции, хотя она мало вероятна у ревматоидных больных с низкими требованиями.