Лучевой нерв руки: лечение, симптомы, признаки, причины

• Высоко по ходу лучевого нерва
• Компрессия заднего межкостного нерва
• Лучевой туннельный синдром
• Синдром Wartenburg

Высокий лучевой нерв

Причины

• Костыльный паралич (давление в подмышечной впадине)
• «Паралич субботней ночи» (засыпая с рукой на спинке стула, сдавливают лучевой нерв в подмышечной впадине)
• Травматическое повреждение
• Ятрогенная травма (например, при фиксации пластинкой проксимального отдела лучевой или локтевой кости)
• Тракционное повреждение (например, перелом Holstein-Lewis = косой перелом дистальной трети плечевой кости).

Симптомы и признаки

Легкая слабость сгибания в локтевом суставе - плечелучевая мышца. Заметная слабость разгибания локтевого сустава, разгибание в запястье, разгибание пальцев в пястно-фаланговых сустава, ретропозиция первого пальца. Онемение по тылу первого луча в основании. Способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца сохранена (короткая отводящая первый палец мышца и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).

Лечение

• Паралич от сдавления: наблюдение. Восстановление происходит и через несколько часов, но иногда через недели или месяцы. При отсутствии восстановления показана транспозиция сухожилий.
• Пересечение: экстренное восстановление или пластика.
• При переломе плеча:
• Наблюдение: при закрытой низкоэнергетической травме операция не показана. При отсутствии восстановления через 6-12 недель проводится ЭМГ. В случае денервации необходимо оперативное вмешательство.

Операция: открытое повреждение- высокоэнергетическая травма- при вторичном повреждении (парез первично интактного нерва после репозиции перетма плеча).

При безуспешном восстановлении нерва показана транспозиция сухожилий.

Компрессия заднего межкостного нерва

Причины

Неврит плечевого сплетения (синдром Parsonage-Turner): без компрессионной невропатии на предплечье, но с нарушением функции части плечевого сплетения, часто предваряемой вирусной инфекцией и болью в плечевом суставе/шее.

Спонтанная компрессия в лучевом канале:

• Фиброзный проксимальный край короткого лучевого разгибателя кисти
• Аркада Frohse (проксимальный край супинатора)
• Дистальный край супинатора
• Возвратная лучевая ветвь сосудов

Внешняя компрессия:

• Липома
• Синовит проксимального лучелоктевого сустава или головчато-лучевого сустава

Симптомы и признаки

Слабость кисти и запястья, часто быстро развивается. Боль в плечевом суставе или вирусная инфекция (неврит плечевого сплетения).

Разгибание в запястье сохранено, но движения направлены в лучевую сторону- нет разгибания в пястно-фаланговых суставах трехфаланговых пальцев. Нет ретропозиции первого пальца.

Компенсаторные движения:

• Сохранено разгибание в проксимальных межфаланговых суставах за счет функции коротких мышц кисти - локтевой нерв
• Сохраняется способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца (короткий сгибатель первого пальца, короткая отводящая, противопоставляющая первый палец и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).
• Разгибание пальцев с использованием их собственного веса для усиления эффекта пассивного тенодеза при сгибании запястья.
• Разгибание запястья осуществляется при расслаблении сгибателей кисти, противодействующих силе тяжести.

Обследование

• МРТ или УЗИ передней кубитальной ямки для исключения причин сдавления нерва
• Обследование функции нерва - инсерционная электромиография.

Консервативное лечение

Наблюдение: при отсутствии опухоли и возможном неврите плечевого сплетения показано наблюдение. Может потребоваться 12 месяцев.

Шинирование:

• Шина, удерживающая запястье в разгибании
• Динамическое шинирование на разгибание
• Тенодезирующее шинирование (основанное на эффекте тенодеза)

Операция

Тыльно-лучевой доступ. Косметически предпочтительнее. Найти промежуток между общим разгибателем пальцев и локтевым разгибателем запястья дистально, продолжить выделение в проксимальном направлении. Пересечь поверхностную часть супинатора, освободить край короткого лучевого разгибателя запястья, перевязать сосуды, пересекающие нерв.

Передний доступ: S-образный разрез через переднюю локтевую ямку. Идентифицировать задний межкостный нерв между плечевой и плечелучевой мышцами, отвести дистально- рассечь край короткого лучевого разгибателя запястья и поверхностную пластинку супинатора, перевязать сосуды, пересекающие нерв. Остается большой рубец, склонный к гипертрофии.

Транспозиция сухожилий: если восстановления нерва не наблюдается, выполняют транспозицию сухожилий, используемую при повреждении лучевого нерва.

Синдром лучевого канала

Причины

Имеются противоречивые мнения о существовании этого синдрома. Патология неясна. Задний межкостный нерв, хотя и обеспечивает только двигательную функцию, содержит большой процент чувствительных нервных волокон.

Симптомы

• Боль в области мышечной части разгибателей (верхняя наружная часть предплечья) за латеральным надмыщелком.
• Усиливается при нагрузке, проходит после отдыха.
• Специфическая слабость разгибателей не отмечается.
• Может быть принят за «локоть теннисиста».

Признаки

• Двигательных нарушений нет.
• Болезненность при пальпации мышечной части разгибателей.
• Иногда боль появляется при разгибании запястья или супинации или разгибании третьего пальца с сопротивлением.

Обследование

• Обследование нервов: в норме, не показано
• Местная анестезия под мышечную часть разгибателей - временное уменьшение проявлений подтверждает диагноз

Лечение

• Наблюдение: возможно самопроизвольное разрешение, а другое лечение не определено.
• Лечить сопутствующий «локоть теннисиста» (инъекция кортизона, эластичный налокотник, ультразвук)
• Операция: проводится при персистирующих симптомах, соотносимых с этим синдромом. Тыльно-лучевой доступ (описано выше)- улучшение не гарантировано.

Синдром Wartenburg

Встречается очень редко.

Причины

• Сдавление поверхностного лучевого нерва в месте, где он выходит из-под плечелучевой мышцы в подкожную клетчатку по лучевому краю дистальной части предплечья.
• Причины: спонтанное появление- давление часов или браслета- наручники- прямой удар.
• Дифференциальный диагноз: болезнь де Кервена, перекрестный синдром (крепитирующий тендовагинит), артрит седловидного сустава

Симптомы и признаки

• Покалывание по тылу первого луча
• Перкуссионная проба Тинеля положительна над нервом (больше чем со здоровой стороны - этот нерв всегда очень чувствителен)
• Снижение проводимости при электрофизиологическом обследовании

Лечение

• Избегать давления от часов и браслета
• Хирургическая декомпрессия. Тыльно-лучевой доступ. Поверхностный лучевой нерв идентифицируется и освобождается в месте, где он выходит из-под сухожилия плечелучевой мышцы.

Осложнения

• Каузалгия.