Реабилитация после восстановления сухожилий разгибателей

Цели лечения

• Предупредить разрыв сухожилия разгибателя
• Уменьшить отечность и боль
• Предупредить подвывих боковых пучков
• Предупредить развитие контрактуры косой поддерживающей связки
• Восстановить амплитуду активных и пассивных движений пястно-фалангового и межфаланговых суставов
• Сохранить амплитуду движений остальных суставов
• Восстановить функцию до прежнего уровня (до повреждения).

Деформация по типу бутоньерки

Консервативное лечение

• Шесть недель динамического разгибательного шинирования.
• Три недели статической иммобилизации проксимального межфалангового сустава (т.е. желобоватая шина или цилиндрическая гипсовая повязка) и еще три недели динамического разгибательного шинирования проксимального межфалангового сустава.

Видео: ПКС (ACL) реабилитация - НЕДЕЛЯ 1

Режим движений с малой амплитудой

Шины:

• Тыльная шина из термопластика, фиксирующая проксимальный и дистальный межфаланговые суставы в разгибании надевается между упражнениями.
• Шина для упражнений.

Упражнения:

• Выполняют каждый час
• Пациент в шине для упражнений активно сгибает палец в межфаланговых суставах, насколько позволяет шина и активно разгибает до нейтрального положения.
• Повторить 20 раз.
• Кисть в тыльной шине, дистальный фиксатор снимают, и пациент выполняет активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе для сохранения экскурсии боковых пучков и косых поддерживающих связок.
• Полное сгибание разрешают к концу пятой недели.
• До 10 недели рекомендуется избегать нагрузки при повседневной активности.

При отсутствии дефицита разгибания можно увеличить амплитуду движений.

Шинирование прекращают через шесть недель.

Хирургическое лечение:

• Первичное восстановление
• Статическая шина на три недели, затем динамическое разгибательное шинирование проксимального межфалангового сустава еще в течение трех недель.

Осложнения

• Дефицит разгибания
• Гиперэкстензия в дистальном межфаланговом суставе
• Стойкая деформация в виде бутоньерки
• Отек проксимального межфалангового сустава
• Тугоподвижность суставов
• Контрактура коротких мышц кисти
• Скованность.

Зоны V-VII

Существуют противоположные мнения в отношении реабилитации сухожилий разгибателей:

• Иммобилизация
• Контролируемая ранняя мобилизация.

Иммобилизация

Обычно занимает 3-4 недели до фазы ремоделирования рубца.

Основные задачи:

• Заживление раны
• Снятие отека
• Надлежащая послеоперационная иммобилизация для защиты восстановленного сухожилия.

Шинирование:

• Запястье: 30-45° разгибания
• Пястно-фаланговые суставы: легкое сгибание
• Межфаланговые суставы: нейтральное

0-4 недели:

• Полная иммобилизация

4-6 недель:

• Шинирование между упражнениями

6-8 недель:

• Шинирование только на ночь.

При изолированном повреждении сухожилия собственного разгибателя, разгибателя мизинца и длинного разгибателя первого пальца в иммобилизации нуждается только поврежденный сустав/палец. При повреждении общего разгибателя пальцев следует учитывать наличие сухожильных перемычек. Если шов наложен проксимальнее места слияния сухожилий, все пальцы должны быть шинированы. Однако, если сухожилие восстановлено дистальнее этого уровня, необходимо шинировать все поврежденные, а также смежные с ними пальцы.

Упражнения

Активную мобилизацию начинают с четвертой недели:

• Вначале осторожное разгибание в запястье
• Активное и выполняемое с помощью активное разгибание в пястно-фаланговых суставах
• Межфаланговые суставы - при удержании запястья и пястно-фаланговых суставов в разгибании
• Полное сгибание при разогнутом запястье
• Крючковидный захват

6 недель:

• Сжать в кулак
• Скольжение общего разгибателя пальцев

7-8 недель:

• Осторожное пассивное сгибание
• Разгибание с сопротивлением

Контролируемая ранняя мобилизация

Динамическая разгибательная шина

• Статическое шинирование в течение двух недель
• Динамическая разгибательная шина на четвертой неделе (сложная в изготовлении)
• Запястье: 30° разгибания
• Пястно-фаланговые суставы: в нейтральном положении
• Межфаланговые суставы: свободны
• Позволяет активное сгибание и пассивное разгибание
• Предупреждает развитие тугоподвижности и спаечного процесса
• Легкую повседневную активность начинают с четвертой недели
• 4-8 недель постепенно увеличивают активность
• 8-12 недель увеличение нагрузки

Ранняя активная мобилизация

• Ладонная шина:
• Запястье: 30-45° разгибания
• Пястно-фаланговые суставы: 0-50° сгибания
• Межфаланговые суставы: в разгибании
• Первые сутки после операции: начинают активную контролируемую мобилизацию
• Обучают двум упражнениям:
• Одновременное разгибание в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах
• Четыре раза каждые шесть часов
• Пять недель:
• Шину снимают днем и накладывают на ночь в течение двух недель
• Осторожное сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, с постепенным увеличением до полного сгибания и силового захвата в кулак
• Легкую повседневную активность начинают с четвертой недели
• 4-8 недель: постепенно увеличивают активность
• 8-12 недель: усиление нагрузки
• Результаты: 92% отличных/хороших результатов через шесть недель, сопоставимо с динамическим разгибательным шинированием.

Преимущества:

• Проще при использовании
• Легче в планировании
• Дешевле в изготовлении
• Менее затратное в эксплуатации

Повреждения разгибателей первого пальца

Зоны TI

Шина на межфаланговый сустав на восемь недель в легкой гиперэкстензии.

Зона ТII

Шина на кисти с иммобилизацией пястно-фалангового и межфалангового сустава в разгибании. Активные движения начинают с третьей недели с 25-30° сгибания и плавно увеличивают амплитуду следующие три недели. Защитное шинирование осуществляют в течение шести недель.

Зона Т III-IV

Первый пястно-фаланговый сустав: 0° и легкое отведение Запястье: 30° разгибания

Зона TV

Плотные спайки часто ограничивают экскурсию длинного разгибателя первого пальца на уровне поддерживающей связки разгибателей. Неправильная иммобилизация приведет к тугоподвижности в пястно-фаланговом суставе, приводящей контрактуре первого пальца и плохому скольжению сухожилия.

Экскурсия разгибателя

Смещение сухожилия необходимо для поддержания функционального скольжения и для стимуляции клеточной активности достаточен диапазон 3-5 мм. Ранние активные и пассивные движения, обеспечивающие 5 мм экскурсии, достаточны для успешного восстановления сухожилия разгибателя в зоне V-VII и Т IV-V и 4 мм экскурсии при повреждении в зоне III-IV.

Длинный разгибатель первого пальца

Величина экскурсии сухожилия длинного разгибателя первого пальца, описанная в литературе, варьирует в пределах 25-60 мм. Определение экскурсии осложняется изменением направления сухожилия на уровне бугорка Листера и различной амплитудой движений в запястно-пястном суставе.