Сухожилия на пальцах рук

Сухожилия состоят из плотной соединительной ткани, которая передает мышечное усилие на скелет.

Они включают коллагеновые волокна (85% коллаген I типа), организованные в параллельно расположенные ряды, которые позволяют сухожилию выдерживать большое усилие на растяжение.

Вокруг волокон коллагена расположен матрикс из протеогликанов. Мало фибробластов.

Коллагеновые волокна организованы в пучки, окруженные эндотендинием, который обеспечивает скольжение между волокон. Тонкий фиброзный слой, перитендиний, покрывает наружную поверхность сухожилия, обеспечивая скольжение в сухожильном влагалище.

Прикрепление к кости постепенно переходит от сухожилия в фиброзно-хрящевую и оссифицирующуюся ткань, а затем в кость.

Кровоснабжение сухожилия

Два источника питания находятся в состоянии тонкого равновесия:

• Кровоснабжение
• Диффузия синовиальной жидкости

Кровоснабжение сухожилий сгибателей

• Сосуды, входящие через сухожильно-мышечное соединение.
• Сосуды, входящие через место прикрепления сухожилия к кости
• Сосуды, входящие в сухожилие в определенных зонах через мезотенон (сухожильную брыжейку), содержащий уздечку.

Кровоснабжение сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателей заключены в оболочку только на уровне удерживающей связки разгибателей, и на большем протяжении они находятся вне синовиальной оболочки.

Вне оболочки сухожилия окружены богато васкуляризированным паратеноном.

Диффузия синовиальной жидкости

Питательные вещества и продукты обмена диффундируют через синовиальную жидкость в сухожилие и обратно.

Блоковидные связки сухожилий сгибателей предупреждают развитие деформации в виде тетивы лука и обеспечивают плотное покрытие бессосудистой ладонной поверхности сухожилия - это обеспечивает смазку при контакте и попадание питательных веществ в интерстициальное пространство.

Анатомия сухожилий сгибателей

Сухожильное влагалище сгибателей и система блоков на пальцах

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей входят в сухожильное влагалище на ладони.

Сухожилия сгибателей второго, третьего и четвертого пальцев входят в сухожильное влагалище на уровне шеек пястных костей.

Сухожильные влагалища сгибателей состоят как из синовиального, так и ретинакулярного компонентов и герметично закрыты на обоих концах. Сухожильное влагалище обеспечивает питание, защиту и гладкое скольжение сухожилия.

Ретинакулярный компонент сухожильного влагалища состоит из нескольких кольцевых и крестообразных блоковидных связок.

Как только сухожилия сгибателей входят в сухожильное влагалище, сухожилие поверхностного сгибателя расщепляется надвое, образуя лучевую и локтевую ножки, которые оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя на уровне перекреста Кампера. Ножки вновь соединяются и прикрепляются к средней фаланге под сухожилием глубокого сгибателя, пропуская его дистальнее до места прикрепления на дистальной фаланге.

Кольцевидные блоковидные связки пальцев

• Существует пять кольцевидных связок (А1-А5)
• Это толстые, усиленные структуры
• Они удерживают сухожилия сгибателей в непосредственной близости к пальцу при сгибании
• Нечетные номера связок отходят от ладонных пластинок суставов пальцев:
• Связка А5 на уровне дистального межфалангового сустава
• Связка A3 на уровне проксимального межфалангового сустава
• Связка А1 над пястно-фаланговым суставом
• Четные номера связок отходят от надкостницы средней и дистальной фаланг:
• А4 над средней фалангой
• А2 над проксимальной фалангой
• А2 и А4 - самые важные связки, которые по возможности сохраняют для предупреждения деформации в виде тетивы лука.

Крестообразные блоковидные связки на пальцах

• Существует три крестообразных блоковидных связки на пальцах (С1-СЗ).
• Они тонкие и пластичные
• Обеспечивают полное сгибание пальца.

Сухожильное влагалище сгибателя и система блоков на первом пальце

На первом пальце две кольцевидные связки расположены над пястно-фаланговым суставом (А1) и межфаланговым суставом (А2) и одна косая блоковидная связка, расположенная над основной фалангой.

Техника шва сухожилий сгибателей

Самый эффективный метод восстановления прочности и экскурсии восстановленных сухожилий сгибателей заключается в наложении прочного, устойчивого к разрывам шва, после которого возможно обычное выполнение контролируемых движений/нагрузки.

Идеальные характеристики сухожильного шва сгибателей

• Легкое выполнение шва
• Надежные узлы
• Гладкое сопоставление концов сухожилия без утолщения
• Минимальная возможность расхождения концов
• Минимальное нарушение кровоснабжения сухожилия
• Достаточная прочность, чтобы выдержать ранние активные движения в режиме послеоперационной терапии.

Осевые (центральные) швы

Существует много типов осевых швов. Наиболее распространен модифицированный шов Кесслера. Возможно восстановление четырьмя нитями при наложении двух параллельных модифицированных швов по Кесслеру.

Прочность восстановления сухожилия сгибателя пропорциональна количеству нитей шва, проходящих через зону восстановления.

• При использовании четырех нитей прочность примерно вдвое выше шва в две нити.
• При использовании шести нитей прочность примерно втрое выше шва в две нити.
• Более прочный шов дает более прочное восстановление.

Швы эпитенона

• Использование шва эпитенона уменьшает диастаз между концами сухожилия, и увеличивает прочность осевого восстановления приблизительно на 40% (или 700 г).
• Такое увеличение прочности сохраняется в течение всего периода заживления.
• Техника самого прочного шва эпитенона:
• Шов перекрестными стежками по Silfverskiold
• Непрерывный блокируемый
• Горизонтальный матрацный шов является самым прочным.

Типы шовного материала для шва сухожилия

Используют не рассасывающийся шовный материал.

Изогнутые атравматичные иглы меньше повреждают сухожилия, чем режущие иглы.

Осевые швы

3/0 и 4/0 плетеный полиэстер. Их следует проводить осторожно, так как переплетение мешает свободному продвижению.

3/0 и 4/0 полипропилен. Проходят через сухожилие без сопротивления поэтому их проведение проще. Эластичность может привести к раннему расхождению концов сухожилия.

Швы эпитенона

5/0 или 6/0 полипропилен или плетеный полиэстер.

Видео: тренеровка сухожилий пальцев рук и развитие силы хвата

Анатомия сухожилий разгибателей

Разгибательный аппарат пальцев

Разгибательный аппарат - сложная тонкая система, которая разгибает три сустава и сгибает один сустав (пястно-фаланговый).

Внешняя система пальцев начинается на предплечье, иннервирована лучевым нервом и имеет четыре точки прикрепления.

Внутренняя система пальцев состоит из семи межкостных мышц и четырех червеобразных мышц, которые проходят с ладонной стороны по оси пястно-фалангового сустава и к тылу от оси межфаланговых суставов.

Собственные (короткие) мышцы кисти делятся и крепятся к компонентам сухожилий внешних (длинных) разгибателей, образуя разгибательный аппарат.

Анатомия

Сухожилие разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава удерживается на месте комбинацией сухожилий коротких мышц и сагиттальными пучками (поперечная пластинка), осуществляющих центрирование сухожилия над суставом.

Сагиттальные пучки отходят от ладонной пластинки и межпястных связок на уровне шейки пястной кости.

Разгибательный аппарат над проксимальной частью пальца состоит из перекрещивающихся волокон, которые могут расходиться и сжиматься, позволяя боковым пучкам смещаться в ладонную сторону при сгибании и возвращаться к тылу при разгибании.

Сухожилия коротких мышц кисти (червеобразной, ладонной и тыльной межкостных) присоединяются к сухожилию разгибателя, образуя разгибательный капюшон на уровне проксимальной части и до середины проксимальной фаланги.

На уровне пястно-фалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены с ладонной стороны оси вращения сустава.

На уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены к тылу от оси вращения.

На уровне проксимального межфлангового сустава разгибательный аппарат делится на три пучка, которые для эффективной функции должны быть сбалансированы.

• Один центральный пучок прикрепляется к центру основания средней фаланги по тыльной поверхности.
• Центральный пучок разгибает среднюю фалангу в проксимальном межфаланговом суставе.
• Два боковых пучка проходят по обеим сторонам проксимального межфалангового сустава и соединяются дистально, прикрепляясь к тыльной поверхности основания дистальной фаланги.
• Боковые пучки разгибают дистальную фалангу в дистальном межфаланговом суставе.

Зоны повреждения сухожилия разгибателя

• Оригинальная классификация зон от I до VIII по Kleinert и Verdan.
• Дополнительная зона (IX) включает мышцы средней и проксимальной трети предплечья.

Разрыв блоковидных связок сухожилия

Разрыв кольцевидной связки А2

Открытое повреждение

Сочетается с оскольчатым переломом и повреждением стенки сухожильного влагалища, иногда с разрывом сухожилия сгибателя.

При переломе, разрыве блокового аппарата и сухожильного влагалища, а также при повреждении сухожилия, лучшим выбором может быть имплантация силиконового сухожильного спейсера при первом вмешательстве. Поврежденные образования слипаются вследствие рубцового процесса, и реабилитация очень трудна.

Подкожный разрыв блоковидных связок

• Встречается у альпинистов, гимнастов
• Обычно повреждается связка А2, иногда А4.
• Чаще страдают четвертый и третий пальцы

Обследование при закрытом повреждении кольцевидных связок

Рентгенография, чтобы исключить перелом.

УЗИ для получения изображения системы блоков.

МРТ:

• Т1 последовательность может выявить промежуток между сухожилием и костью
• Т2 последовательность выявляет синовит.

Лечение закрытого повреждения блоковидных связок

• Главным образом консервативное - терапия кисти
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Короткий период покоя +/- иммобилизация
• Пластырь: Полоска пластыря шириной 1,5 см накладывается на уровне связки А2, что защищает от нагрузки в 500 Н
• Постепенное возвращение к легкой активности с использованием пластыря и защиты в виде кольца в течение 6-8 недель.
• Возвращение к полной активности через три месяца, с защитным пластырем следующие шесть месяцев.
• Хирургическая реконструкция
• При неэффективном консервативном лечении
• Позднее обращение
• Оборачивают основную фалангу трансплантатом из удерживающей связки разгибателей, синовиальной стороной к сухожилию.
• Реабилитация с пластырем с постепенным восстановлением активности.

Заболевания сухожилий

Седловидный синдром

• Редкое заболевание
• После повреждения с размозжением тканей или спонтанно
• Болезненная экскурсия между межкостными мышцами и межпястной связкой (между шейками пястных костей).

Лечение

• Растяжение межкостных мышц
• Ультразвук
• Инъекция кортизона
• Хирургическая мобилизация

Врожденные аномалии

• Часто встречаются, редко являются причиной боли или функциональной недостаточности.
• Бессимтомные аномалии могут служить причиной неправильной интерпретации данных физикального осмотра.

Длинная ладонная мышца

• Отсутствует в 15% случаев
• Имеет отношение к появлению синдрома карпального канала, так как эта мышца отсутствует лишь в 3% случаев этого нарушения.
• Используется как сухожильный трансплантат или при транспозиции сухожилий.

Длинный сгибатель первого пальца

• Аномалия Lindburg-Comstock: сухожильная перемычка или теносиновиальное сращение, соединяющее сухожилие длинного сгибателя первого пальца с сухожилием поверхностного сгибателя второго пальца.
• Выявлено в 25% случаев при исследовании на анатомическом материале.
• Вызывает боль из-за ограничения независимого сгибания второго и первого пальцев.
• Патогномоничным признаком является одновременное сгибание второго пальца при активном сгибании первого- боль в запястье, если блокируется сгибание второго пальца при сгибании первого.
• Является причиной беспокойства только у музыкантов.
• Методом лечения является рассечение соединяющих связей.

Поверхностный сгибатель пальцев

Поверхностные сгибатели второго, третьего и четвертого пальцев имеют индивидуальное мышечное брюшко и могут двигаться независимо.

Сухожилие поверхностного сгибателя пятого пальца:

• • Может быть связано с сухожилием поверхностного сгибателя четвертого пальца, что приводит к ошибочной интерпретации физикальных данных при травме пятого пальца.
• В 60% случаев пятый палец имеет независимый поверхностный сгибатель
• В 20% случаев поверхностный сгибатель пятого пальца связан с поверхностным сгибателем 4 пальца.
• В 20% наблюдений нет явной функции поверхностного сгибателя пятого пальца
• Исследования, проведенные на анатомическом материале, показали, что сухожилие поверхностного сгибателя чаще всего имеется, но может быть связано с сухожилием глубокого сгибателя пятого пальца.
• Наличие связи между сухожилиями поверхностных сгибателей четвертого и пятого пальцев могут быть выявлены путем проведения стандартных и модифицированных тестов на сухожилие поверхностного сгибателя: пятый палец невозможно согнуть активно в проксимальном межфаланговом суставе при фиксации остальных пальцев в разгибании.

Длинная отводящая первый палец мышца

Значительные вариации в количестве сухожильных пучков и мест их прикрепления.

Пучки могут прикрепляться к:

• короткой отводящей первый палец мышце
• кости-трапеции
• основанию первой пястной кости

Возможно сращения сухожилия с сухожилием короткого разгибателя первого пальца.

Общий разгибатель пальцев

• Много вариантов
• Многочисленные варианты объясняют вариабильную недостаточность функции при разрыве или рассечении сухожилия разгибателя мизинца
• Разрыв разгибателя мизинца, который может быть предвестником разрыва сухожилий общего разгибателя пальцев при ревматоидном артрите, может пройти незамеченным, если не выполняется тест на независимое разгибание пятого пальца.

Щелкающий первый и трехфаланговые пальцы

Щелкающие пальцы у взрослых

Причины

• Узловое утолщение сухожилия сгибателя.
• Значительно чаще встречается у пациентов с диабетом и ревматоидным артритом
• Редко у больных с мукополисахаридозом, амилоидозом.

Клинические проявления

Чаще встречается у женщин среднего возраста. Обычно появляется спонтанно. Наиболее часто встречается на четвертом, третьем и первом пальцах. Защелкиванье или блокирование межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев или первого пальца при сгибании и разгибании. Часто наиболее выражено по утрам. Болезненность в проекции сухожильного влагалища на уровне пястно-фалангового сустава. Первый палец иногда блокируется в разгибании. Стойкое блокирование трехфалангового пальца может привести к фиксированной сгибательной контрактуре на уровне проксимального межфалангового сустава.

Лечение

При умеренно выраженном проявлении возможно самопроизвольное раз решение.

Шинирование межфаланговых суставов в разгибании на ночь уменьшает блокирование утром, что вполне достаточно при умеренной выраженности заболевания.

Инъекции стероидов в сухожильное влагалище эффективны в 70% случаев: Менее вероятен эффект у больных диабетом

Рассечение кольцевидной связки А1 успешно в 95% случаев.

Чрескожное рассечение связки иглой в равной степени эффективно, без опасно и сокращает период выздоровления.

При длительном заболевании со стойкой контрактурой проксимального межфалангового сустава и утолщением сухожилия.

Рассечение кольцевидной связка А1 противопоказано для ревматоидных больных (может усугубить тенденцию к локтевой девиации пальцев). Пред почтительнее синовэктомия и резекция одной ножки сухожилия поверх ностного сгибателя.

Щелкающее запястье

Причины

• Утолщение сухожилий сгибателей или синовиальной оболочки ухудшает скольжение на уровне запястья.
• Иногда патологические изменения сухожилий разгибателей.

Клинические проявления

• По ходу сгибателей пальцев проксимальнее карпальной связки ощущается уплотнение. Пальцы могут блокироваться при сгибании или щелкать при разгибании.
• Сопровождается компрессией срединного нерва.

Лечение

• УЗИ или МРТ для исключения заболевания, приводящего к развитию опухоли, или теносиновита.
• Хирургическое лечение.