Подкожные разрывы сухожилий сгибателей

Подкожные спонтанные разрывы сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей происходят реже, чем открытые травмы- встречаются на пальцах, ладони, на уровне запястья и на предплечье в области сухожильно-мышечного соединения.

Причины подкожных разрывов сухожилий сгибателей

Спорт (разрыв сухожилий глубоких сгибателей)
Хронический теносиновит (например, ревматоидный артрит)
Частичное повреждение сухожилий
Разрыв от трения о костные выступы (например, остеоартрит ладьевидно-трапеции-трапециевидного сустава, остеоартрит головки локтевой кости)
Подагра
Ревматизм.

Подкожный разрыв сухожилия глубокого сгибателя

Чаще всего встречается отрыв сухожилия глубокого сгибателя от места прикрепления.

Классический механизм: при игре в регби согнутый в дистальном межфаланговом суставе палец цепляется за форму другого игрока с форсированным разгибанием ногтевой фаланги.

Обычно травмируется четвертый палец (врожденная слабость или особенность механики хвата).

Видео: Конкретный клинический случай FujiFilm SonoSite: локоть — разрыв общего сухожилия разгибателей

Нередко сразу не диагностируется.

Симптомы относительно минимальны (боль, кровоизлияние, отечность).
Сохранена способность сгибания проксимального межфалангового и пястно-фалангового сустава.
Костный фрагмент не всегда виден на рентгенограмме.

Классификация подкожных разрывов сухожилия глубокого сгибателя по Leddy и Packer.

Тип 1: сухожилие глубокого сгибателя сокращается, смещаясь на ладонь. Восстановление в первые семь дней, в противном случае развивается контрактура.
Тип 2: сухожилие сокращается до уровня проксимального межфалангового сустава, удерживается небольшим костным фрагментом на уровне кольцевидной связки A3 или на брыжейке. Самый распространенный вариант. Восстановление до четырех недель обычно успешно.
Тип 3: большой дистальный фрагмент в устье кольцевидной связки А4. Обычно успешное восстановление возможно до 2-3 месяцев.

Необходимо согласие пациента на реконструктивную операцию (если сухожилие не может быть сшито прямо) до вмешательства. Возможны различные варианты:

Имплантация силиконового спейсера сухожилия (как первый этап двух-этапной реконструкции, см. далее). В этой ситуации результаты двухэтапной реконструкции непредсказуемы.

Без поздней реконструкции.

Хирургический подход при подкожном разрыве сухожилия глубокого сгибателя

Осуществил, доступ к сухожильному влагалищу сгибателя, используя разрез по Bruner или среднебоковой доступ.

Подтверждение отрыва глубокого сгибателя:

Имбибиция кровью и гематома.
После вскрытия передней стенки сухожильного влагалища между связками А4 и А5 видно, что сухожилие глубокого сгибателя не прикреплено к основанию дистальной фаланги.

Вывести сухожилие глубокого сгибателя и зафиксировать (без натяжения) подкожной инъекционной иглой.

Реинсерция сухожилия глубокого сгибателя

Существует несколько способов подшивания сухожилия глубокого сгибателя к месту прикрепления в основании ногтевой фаланги.

Методика съемного шва

Формируют два параллельных канала в ногтевой фаланге косо от основания через ногтевую пластинку на тыльную поверхность, используя обломанные инъекционные иглы, проведенные по спице, как по направителю.

Наложить по дистальному концу сухожилия глубокого сгибателя несколько осевых швов, срезать иглу.

Провести нити осевого шва через инъекционные иглы и завязать на пуговице или марлевом шарике на тыле ногтевой пластинки.

Видео: Оперативное лечение разрыва ахиллового сухожилия в MedinUa

Удалить съемный шов через 6-8 недель после операции, в зависимости от степени заживления (у пожилых, диабетиков и курильщиков сохранять дольше).

Преимущества:

Простота выполнения.

Недостатки:

Может привести к деформации ногтевой пластинки.
Может инфицироваться.
Возможно повреждение пациентом, неопытным врачом-стажером, медсестрой.
Сухожилие после удаления нити может оторваться, особенно при плохом заживлении ран.

Внутренняя фиксация к дистальной фаланге

Видео: Пласитка сухожилия сгибателя

Формируют поперечный канал через основание дистальной фаланги, вводят инъекционную иглу (дрелью или по спице). Прошивают дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя, несколько раз проведя осевую нить, и иглу отрезают. Проводят концы нити по игле в канал, удаляют иглу, натягивают нить и завязывают, фиксируя сухожилие к кости.

Недостатки: