Восстановление сухожилия сгибателя пальца

Методы

Трехфаланговые пальцы

Зоны 1 и 2

• Двухэтапная пластика сухожилий

Зоны 3, 4, 5.

• Двухэтапная пластика (особенно при выраженном рубцевании).
• Одноэтапная пластика с использованием вставки сухожильного трансплантата.
• Транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя.
• Транспозиция сухожилия глубокого сгибателя и шов «конец в бок».

Первый палец

Принципы аналогичны трехфаланговым пальцам

Из-за наличия только одного сухожилия сгибателя невозможно «переключение» сухожилия глубокого сгибателя на поверхностный.

Может быть выполнена транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя третьего или четвертого пальцев.

• Для восстановления желательно достигнуть зоны 1.
• При выполнении двухэтапного восстановления может быть использовано сухожилие поверхностного сгибателя вместо сухожильного трансплантата.

Одноэтапное восстановление сухожилия сгибателя

В некоторых случаях может проводиться в первые три недели после повреждения при отсутствии рубцевания и инфекции, чистой ране, полном объеме пассивных движений, отсутствии отека.

Склонность к спайкам, поэтому предпочтительнее двухэтапная тендопластика.

Двухэтапное восстановление сухожилий сгибателей

Отбор пациентов

• Эта операция сложна даже для опытных хирургов.
• С опытом показания к двухэтапному восстановлению уменьшаются!
• Нет оснований для выполнения у пациентов с сомнительной обучаемостью, недостаточной мотивацией и нарушениями режима. Операция будет не эффективной, результат может быть хуже, чем в случае, если ее не выполнять сразу.

Показания к двухэтапной тендопластике

• Выраженный спаечный процесс, исключающий возможность выполнения тенолиза.
• Восстановление в зоне 1 и 2.
• Повреждение сухожилия сгибателя на уровне перелома фаланги и дефект стенки сухожильного влагалища (обычно запаяно).
• Пересечение сухожилия сгибателя и необходимость восстановления кольцевидных связок. Невозможно одновременно выполнить восстановление сухожилия и связок, так как тогда образуется рубцовая спайка.
• Врожденное отсутствие.

Обязательно взвесить вариант наблюдения без вмешательства- ампутация или артродез дистального межфалангового сустава во многих случаях является оптимальным выбором при хирургическом лечении (быстрее и более надежное восстановление функции).

Видео: Влияние различных факторов на результат восстановления сухожилий сгибателей

План двухэтапной тенлопластики

Этап 1

• Ревизия сухожилия (+/- попытка тенолиза).
• Иссечение сухожилия глубокого сгибателя.
• При необходимости проводится восстановление кольцевидных связок.
• Имплантация силиконового сухожильного спейсера (овального) или сухожильного стержня (цилиндрического) в остатки сухожильного влагалища.
• Вокруг силиконового имплантата образуется гладкая рубцовая капсула, которая действует как новое сухожильное влагалище, обеспечивая скольжение сухожильного трансплантата.
• Сухожильный спейсер подшивается дистально (а не проксимально), движения в прямом и обратном направлении при пассивном сгибании и разгибании пальца.
• Начинать терапию кисти для восстановления полной амплитуды пассивных движений.
• Диапазон движений:
• Пациент должен восстановить полный пассивный объем движения до выполнения второго этапа.
• В лучшем случае после второго этапа - тендопластики, вы сможете получить амплитуду активных движений, соответствующую амплитуде пассивных движений после первого этапа до выполнения тендопластики (иногда и немного меньше).
• Второй этап выполняется после восстановления полной амплитуды пассивных движений, обычно спустя 4-6 месяцев после первого этапа.

Этап 2

• Сухожильный спейсер удаляется из нового сухожильного влагалища.
• Сухожильный трансплантат проводится в новое сухожильное влагалище.
• Он подшивается дистально таким же способом, как выполняется реинсерция сухожилия глубокого сгибателя.
• Проксимально фиксация выполняется по Pulvertaft, трехкратным проведением трансплантата в расщеп проксимального конца сухожилия.
• Существует несколько возможных донорских источников сухожильного трансплантата.
• Контролируемые активные движения начинают сразу после операции, в течение трех месяцев нагрузку ограничивают для защиты восстановленного сухожилия.

Особенности информированного согласия для двухэтапной тенлопластики

План операции должен быть детально обсужден. Желательно отправить пациента к специалисту по терапии кисти для того, чтобы он детально описал курс лечения после операции.

Вероятность полного восстановления функции пальца невелика.

Для заживления ран после первого этапа потребуется 2-3 недели, затем необходима терапия кисти для восстановления полной амплитуды пассивных движений.

Источник сухожильного трансплантата (и, вероятно, рубцы в донорском месте и последствия - особенно, если при использовании разгибателей пальцев стопы) обсуждают с пациентом.

Второй этап лучше выполнять через 4-6 месяцев после первого этапа. Возможен больший интервал (без конкретных рекомендаций) между первым и вторым этапами, если только сухожильный спейсер не отторгается.

После второго этапа потребуется реабилитация в течение трех месяцев.

Источники сухожильных трансплантатов

Вопрос обсуждается с пациентом до операции в ходе получения информированного согласия.

Сухожилие длинной ладонной мышцы

• Длинная ладонная мышца имеется приблизительно у 85% населения.
• Тест для определения наличия длинной ладонной мышцы:
• Дотронуться первым пальцем до мизинца.
• Согнуть запястье с сопротивлением.
• Длинная ладонная мышца расположена с локтевой стороны лучевого сгибателя кисти.
• Убедитесь, что пальпируется не срединный нерв, также расположенный с локтевой стороны лучевого сгибателя кисти, но глубже и без крепления к ладонной фасции.
• Получение трансплантата сухожилия длинной ладонной мышцы:
• Мобилизовать сухожилие от подлежащих тканей ножницами.
• Острым сухожильным стриппером отсечь сухожилие длинной ладонной мышцы на уровне сухожильно-мышечного соединения.
• В другом варианте можно ввести концы ножниц под сухожилие длинной ладонной мышцы на уровне запястья. Согнув запястье, поднять сухожилие ножницами для натяжения. Определите сухожилие длинной ладонной мышцы проксимально и пересеките его на уровне мышечной части, используя узкий скальпель (номер 11) через небольшой дополнительный разрез.

Сухожилие полошвенной мышцы

• Подошвенная мышца имеется приблизительно у 80% людей.
• Сухожилие подошвенной мышцы длинное, и может быть использовано для двух пальцев при замещении дефекта от кончика пальца до ладони или на одном пальце для пластики от конца пальца до запястья.
• Наличие или отсутствие мышцы определяется при УЗИ перед операцией.
• Получение трансплантата сухожилия подошвенной мышцы:
• Определить пространство кпереди и медиальнее ахиллова сухожилия.
• Выполнить в этой области разрез длиной 5 см.
• Около ахиллова сухожилия чуть кпереди обнаруживается сухожилие подошвенной мышцы.
• Выделить подошвенную мышцу проксимально, используя зубчатые крючки с тупыми концами для разведения краев раны. Это облегчит последующее выделение.
• Пересечь сухожилие подошвенной мышцы дистально.
• Плавно провести сухожильным стриппером по сухожилию и укрепить сухожилие дистально сосудистым зажимом.
• Плавно провести стриппером в дистальном направлении, натягивая сухожилие зажимом и выполняя полукруглые колебательные движения. Пройти к проксимальной части голени и пересечь сухожилие на уровне сухожильно-мышечного соединения острым концом стриппера.

Разгибатель пальца стопы

Для получения трансплантата достаточной длины может быть использовано сухожилие разгибателя 2, 3 и 4 пальцев стопы.

Отдельные сухожилия дистальнее голеностопного сустава могут сливаться.

Получение:

• Выполнить небольшой поперечный разрез над сухожилиями разгибателей пальцев чуть проксимальнее межпальцевых промежутков.
• Найти сухожилие и с помощью сухожильного стриппера отслоить его до голеностопного сустава.
• Выполнить еще один поперечный разрез и вывести сухожилие в рану.
• С помощью сухожильного стриппера выделить сухожилие до мышечной части на голени.
• Избегать продольных разрезов на тыле стопы.

Восстановление кольцевидных связок

Нельзя одновременно восстанавливать сухожилие и связки. Это должно быть сделано в два этапа.

Донорский материал

• Удаленные сухожилия.
• При восстановлении нескольких связок необходимая длина трансплантата достигается при взятии длинных сгибателей через небольшой разрез на уровне запястья.
• Сухожильный трансплантат
• Удерживающая связка разгибателей

Техника восстановления кольцевидных связок

Подшивание к остаткам кольцевидной связки. Если имеется приемлемая манжета из остатков связки, трансплантат можно подшить прямо к ней «бок в бок» или провести сухожилие через нее.

Через канал в кости. При отсутствии остатков связки высверливают небольшие каналы в фаланге для проведения нити.

Ножка сухожилия поверхностного сгибателя. При сохранении прикрепления на периферии ножки сухожилия поверхностного сгибателя могут быть подшиты к остаткам связки А2 или подшиты трансоссально через канал в кости.

Способ обвивания. Петлей трансплантата несколько раз обвивают фалангу. Это очень прочное восстановление, но немного массивна.

• Связка А2: провести петлю под разгибательным аппаратом и использовать двойную петлю.
• Связка А4: разместить петлю над разгибательным аппаратом.
• Выполнение требует определенной ловкости, поможет небольшая сосудистая аневризматическая игла (Дешана)- следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить в петлю сосудисто-нервные пучки.
• Для однократного обвивания фаланги требуется 6-8 см сухожильного трансплантата. Для выполнения двойного обвития при восстановлении связки А2 длиной 10 мм требуется трансплантат длиной 12-16 см.