Вазопрессоры

Вазопрессорные препараты становятся препаратами выбора в ситуациях, когда попытки увеличения ударного объема крови применением препаратов с положительным инотропным действием и коррекцией объёмов жидкости не приводят поддержанию адекватной перфузии органов. Как правило, вазопрессоры используют в реанимационной практике и при угрожающей гипотензии (САД менее 70 мм рт.ст.). В реальной клинической практике используют эпинефрин и норэпинефрин.

Эпинефрин - стимулятор &alpha-- и &beta--адренорецепторов, что обусловливает многообразие его действий при введении в организм. При внутривенном введении в фармакологических дозах он вызывает быстрое повышение АД (дозозависимый эффект). Важно отметить, что систолическое АД растёт больше, чем диастолическое, то есть увеличивается пульсовое АД. При снижении концентрации эпинефрина в крови происходит снижение среднего АД (иногда ниже исходного), что следует учитывать у лиц с исходно сниженной функцией почек.

Принято считать, что прессорное действие эпинефрина обусловлено:

прямым влиянием на кардиомиоциты;
повышением ЧСС;
сужением резистивных прекапилляров (сосуды кожи, слизистых оболочек, почек).
При подкожном или медленном внутривенном введении эффект иной. Подкожное введение вызывает местный спазм сосудов, что приводит к замедлению действия препарата и развитию системного эффекта, идентичного внутривенному введению эпинефрина со скоростью 10-30 мкг/мин: умеренный рост САД;
умеренный рост ударного объёма и ЧСС;
снижение ОПСС (из-за преобладания стимуляции -адренорецепторов);
увеличение мышечного кровотока;
снижение АД.

Увеличение скорости инфузии приводит к некоторому росту ОПСС и ДАД. В средних дозах зпинефрин повышает сопротивление почечных сосудов и снижает почечный кровоток (приблизительно на 40%). Экскреция натрия и калия снижается в результате прямого влияния на юкстагломерулярный аппарат — возрастает синтез ренина. Под действием эпинефрина повышается давление в легочных артериях и венах. Это обусловлено в первую очередь перераспределением крови - её преимущественным скоплением в малом круге за счёт сокращении мышц и крупных вен. Высокие дозы эпинефрина могут вызвать отёк лёгких из-за повышения гидростатического давления в лёгочных капиллярах.

Влияние эпинефрина на сердце характеризуется повышением силы сокращения, скорости нарастания давления в фазу изоволюмического напряжения и спада давления в фазу изоволюмического расслабления, уменьшением времени достижении максимального внутрижелудочкового давления, повышением возбудимости, ростом ЧСС и автоматизма клеток проводящей системы.

Повышение ЧСС обусловлено ускорением спонтанной диастолической деполяризации (4-й фазы) клеток синусового узла. При этом происходит также увеличение амплитуды и крутизны потенциала действия. Ускорение 4-й фазы происходит также и в волокнах Пуркинье, что приводит к активации латентных водителей ритма. Кроме этого, эпинефрин укорачивает рефрактерный период в предсердно-желудочковом узле и уменьшает степень АВ-блокады. Эти свойства эпинефрина лежат в основе его применения в реанимационной практике.

Показания для назначения эпинефрина.

- Фибрилляция желудочков, ЖТ без периферического пульса, электромеханическая диссоциация, асистолия. Начальная доза - 1 мг внутривенно струйно каждые 3-5 мин. При отсутствии эффекта возможны следующие методические подходы:

2-5 мг внутривенно каждые 3-5 мин;
возрастающие дозы 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно струйно каждые 3 мин;
высокие дозы 0,1 мг/кг внутривенно каждые 3-5 мин.

Видео: Вазопрессоры.avi

- Брадикардия, возникшая в ходе реанимации, - внутривенная инфузия эпинефрина 2-10 мкг/мин.

- Анафилаксия — начальная доза 0,1-0,5 мг (0,1-0,5 мл 0,1% раствора подкожно или внутримышечно). При необходимости повторять каждые 20 мин. При анафилаксии возможно внутривенное введение: начальная доза 0,1-0,25 мг в течение 5-10 мин, при необходимости можно повторять введение 5-15 мин или начать внутривенную инфузию со скоростью 1-4 мкг/мин. При введении эпинефрина необходим мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, рН крови, частоты дыхательных движений, кровообращения в конечностях, концентрации глюкозы (возможно повышение).

Побочные эффекты: наиболее опасны желудочковые аритмии, повышение АД, внутричерепные кровоизлияния, некроз тканей.

Норэпинефрин — основной медиатор постганглионарных симпатических нейронов. Норэпинефрин — мощный стимулятор -адренорецепторов, действие его на 2-адренорецепторы выражено слабо. Действие на 1-адренорецепторы идентично эпинефрину. При введении средней начальной дозы 10 мкг/мин систолическое, диастолическое и пульсовое АД повышаются. ОПСС возрастает, ударный объем увеличивается. Во внутренних органах наступает сужение артериол. Печёночный и почечный кровоток уменьшается, но коронарный кровоток возрастает. Влияние норэпинефрина на другие органы и системы малозначимо. Таким образом, можно считать, что норэпинефрин в первую очередь мощный -адреностимулятор.

Показания к применению: артериальная гипотензия. Начальная доза 8-12 мкг/мин, ее увеличивают до достижения нужного АД. Поддерживающая доза 2-4 мкг/мин. Раствор готовят в 5% растворе глюкозы. Готовить раствор в 0,9% ранг натрия хлорида нельзя, так как происходит инактивация норэпинефрина.

Побочные эффекты идентичны эпинефрину. Реакции на внутривенную инфузию эпинефрина и норэпинефрина приведены в табл. 1.

Таблица 1

Реакции на внутривенную инфузию эпинефрина и норэпинефрина

Показатель	Эфинефрин	Норэпинефрин
ЧСС Ударный объём Сердечный выброс Аритмии Коронарный кровоток САД Среднее АД ДАД Давление в лёгочной артерии ОПСС Мозговой кровоток Мышечный кровоток Кожный кровоток Почечный кровоток Кровоток в органах желудочно-кишечного тракта Потребление кислорода Концентрация глюкозы

+++

0,-

+++

0, -

0, +

0,+

Ситуации, требующие введения препаратов с положительным инотропным эффектом и вазопрессоров, требуют обязательного гемодинамического контроля (инвазивного). В современных условии он осуществляется катетеризацией лёгочной артерии катетером Swan-Ganz.

Абсолютными показаниями для начала мониторирования показателей гемодинамики и определения тактики введения препаратов с положительным инотропным действием, добавления вазопрессоров, введения поддерживающих доз и прекращения введения препаратов служат следующие состояния:

отек лётких, резистентный к обычной терапии;
кардиогенный шок или синдром стойкой гипотензии, рефрактерной к инфузионной терапии;
рефрактерная к обычной терапии декомпенсация ХСН;
мониторинг пре- и постнагрузки при комбинированной терапии (ПИП + вазопрессор).

В табл. 2 приведены характерные изменения основных показателей гемодинамики у лиц со сниженным ударным объёмом (острая сердечная недостаточность).

Таблица 2

Гемодинамические изменения, обусловленные низким сердечным выбросом

Клинические состояния	Сердечный выброс	Давление в легочной артерии	Давление в правом предсердии	Давление заклинивания	ОПСС	Сатурация О2
Острый отек легких Кардиогенный шок Декомпенсация ХСН Острая правожелудочная недостаточность ТЭЛА Острая недостаточность митрального клапана Тампонада сердца Гиповолемический шок	<=> ↓	<=> &uarr-		<=>	<=>	<=>

Условные обозначения: - усиление, - снижение, - норма, <=> - показатели варьируют.

Арутюнов Г.П.

Вазопрессоры