Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 11 лекарственные средства,применяемые при сердечно-сосудистных заболеваниях11.9 кардиогенный шок 11.9.2 симпатомиметические амины

Симпатомиметические амины

Симпатомиметические аминывоздействуют на a- и b-адренорецепторы сосудов иb-адренорецепторы сердца (табл.11.34) и вызывают увеличение сократимостимиокарда, сужение или расширение сосуда.

Гидротартрат норадреналина(норэпинефрин) является естественным химическиммедиатором a- и b-адренорецепторов. Оказываетсосудосуживающее и выраженное положительноеинотропное действие. Препарат увеличиваетминутный объем сердца и АД. В результатеповышения АД улучшается кровоток в коронарныхартериях и сосудах головного мозга. Приприменении препарата в низких дозах на первыйплан выступают эффекты стимуляцииb-адренорецепторов (положительное инотропноедействие, тахикардия, повышение автоматизма ивозбудимости миокарда), а в больших дозах —стимуляции a-адренорецепторов (вазоконстрикция,брадикардия). Для устранения влияниянорадреналина на a-адренорецепторы, котороесопровождается спазмом периферических сосудов,его иногда комбинируют с фентоламином.Норадреналин повышает потребление миокардомкислорода и оказывает аритмогенное действие.

Препарат вводят внутривеннокапельно в физиологическом растворе или 5%растворе глюкозы. Введение и концентрациюнорадреналина регулируют в зависимости отуровня систолического АД, которое должноповышаться до 100-110 мм рт.ст. Норадреналин нельзявводить внутримышечно и подкожно, учитываявозможность развития некроза в месте инъекции итрудности дозирования. Средние эффективные дозынорадреналина составляют 4-16 мкг/мин.

Применение норадреналинапротивопоказано при полнойпредсердно-желудочковой блокаде, фторотановом,циклопропановом, хлороформном наркозе.

Изопротеренол(изадрин, новодрин) — синтетический катехоламин,избирательно активирующий b-адренорецепторымиокарда и сосудов. Вызывает тахикардию,увеличивает сократимость миокарда и минутныйобъем сердца, уменьшает давление наполненияжелудочков, общее периферическое сосудистоесопротивление, АД. Изопротеренол увеличиваетпотребность миокарда в кислороде, улучшаетпредсердно-желудочковую проводимость, снижаетпочечный кровоток. Препарат применяют прикардиогенном шоке в случае нерезко выраженнойартериальной гипотонии (АД около 80 мм рт.ст.), атакже у больных с тяжелой митральной илиаортальной недостаточностью. Изопротеренолэффективен также при брадиаритмиях ипредсердно-желудочковой блокаде.

Изопротеренол вводят внутривеннокапельно (0,5-6 мкг/мин) в 5% растворе глюкозы. Приувеличении дозы препарата возможно чрезмерноеучащение ритма сердца и появление желудочковойэкстрасистолии. Аритмии обычно развиваются нафоне гипо- или гиперкалиемии

Допамин (дофамин,интропин) является биологическимпредшественником норадреналина. Стимулирует a- иb-адренорецепторы и специфические допаминовыерецепторы. Влияние на a-адренорецепторы менеевыражено. Допамин повышает минутный объем сердцав большей степени, чем норадреналин, но в меньшейстепени, чем изопротеренол. Препарат такжеувеличивает АД. Допамин обладает уникальным посравнению с другими симпатомиметикамисвойством: наряду с мощным инотропным эффектомон оказывает дилатирующее действие на сосудыпочек, сердца, мозга и кишечника и улучшает ихкровообращение. Положительное инотропноедействие препарата определяется избирательнойстимуляцией b1-адренорецепторов миокарда, авазодилатация — активацией допаминовыхрецепторов. В больших дозах допамин (около 0,5мг/мин) влияет и на a-адренорецепторы сосудов,вызывая вазоконстрикцию и увеличение общегопериферического сосудистого сопротивления и АД.Минутный объем сердца при этом может дажеснизиться.

Перед введением допамина необходимовосстановление объема циркулирующей крови, таккак на фоне гиповолемии сильнее проявляется егогипотензивное действие. Центральное венозноедавление должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст.,давление заклинивания в легочной артерии — 14-18мм рт.ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в250 мл изотонического раствора хлорида натрия.Препарат вводят капельно по 175 мкг/мин,постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин. Кнаиболее частым побочным реакциям допаминаотносятся экстрасистолия, тахикардия,стенокардия. Противопоказания к применению —тахиаритмии, феохромоцитома.

Добутамин —парагидроксибутиловый аналог изопротеренола,оказывающий прямое стимулирующее действие на b1-и b2-адренорецепторы. Добутамин не изменяетпочечный кровоток (в отличие от допамина), однакоспособен вызывать перераспределение сердечноговыброса в пользу миокарда и скелетных мышц. Вдозе до 10 мкг/кг.мин вызывает увеличениеминутного объема сердца, уменьшение общего илегочного сосудистого сопротивления и давлениянаполнения левого желудочка. Оказывает менеевыраженное аритмогенное действие, чем допамин (табл. 11.35).

Добутамин и допамин можнокомбинировать с нитропруссидом натрия. Хотя этипрепараты вызывают снижение общегопериферического сосудистого сопротивления, АДменяется незначительно благодаря существенномуповышению ударного объема сердца. Повышениепотребности миокарда в кислороде под действиеминотропных средств частично компенсируется засчет снижения преднагрузки левого желудочка подвлиянием нитропруссида. Кроме того, нитропруссидможет нивелировать a-стимулирующий эффектбольших доз допамина.

При шоке используют и другиелекарственные средства, хотя они менееэффективны.

Адреналин (эпинефрин)оказывает стимулирующее действие наa-адренорецепторы сосудов и на b-адренорецепторысердца. Вызывает дилатацию сосудов скелетныхмышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозе 0,25-0,30мкг/кг.мин адреналин увеличивает силу и частотусердечных сокращений (стимуляцияb-адренорецепторов миокарда) и снижает общеепериферическое сосудистое сопротивление (врезультате преобладающего влияния наb-адренорецепторы сосудов). В больших дозахадреналин повышает общее периферическоесосудистое сопротивление (преобладающее влияниена a-адренорецепторы сосудов) и оказываетаритмогенное действие. Основной причиной,ограничивающей применение адреналина прикардиогенном шоке, является его способностьвызывать спазм сосудов почек, который приводит кснижению почечного кровотока, клубочковойфильтрации и экскреции натрия.

Мезатон (фенилэфрин) —синтетический адреномиметический препарат,оказывающий выраженное стимулирующее действиена a-адренорецепторы и вызывающий сужениеартериол во всех сосудистых областях. Препаратповышает АД, но не влиет на сократимостьмиокарда. Спазм мелких периферических сосудовможет привести к ухудшению микроциркуляции вовнутренних органах, а увеличение посленагрузки— к снижению сердечного выброса и усугублениюишемии, поэтому мезатон при кардиогенном шоке непоказан.

Глюкагон —полипептидный гормон, секретируемый a-клеткамиподжелудочной железы. Активируетаденилатциклазную систему через рецепторы,отличные от адренергических. Оказывает менеевыраженное положительное инотропное действие посравнению с таковым симпатомиметических аминов.Нередко вызывает серьезные побочные реакции,прежде всего рвоту, поэтому практическогоприменения в лечении кардиогенного шока ненашел. Побочные реакции не проявляются во времянаркоза. В связи с этим глюкагон можноиспользовать для повышения минутного объемасердца во время или после оперативныхвмешательств. Глюкагон подавляет моторикужелудочно-кишечного тракта и повышает экскрециюэлектролитов, стимулирует высвобождениесвязанных жирных кислот, секрецию мозгового слоянадпочечников, выработку инсулина, гликогенолизи гликонеогенез в печени, оказываетанорексигенное действие. Назначают по 3-10 мгвнутривенно. Положительный эффект препаратанаступает через 3-4 мин и продолжается в течение20-30 мин.

В последнее время появилась новаягруппа средств, усиливающих инотропные свойствамиокарда – увеличивающие чувствительностьструктур сердца к внутриклеточному кальцию, –производные пиридазина – левосимендан,пимобендан. Однако пока имеются лишь первыепредварительные (в основном экспериментальные)данные об их эффективности и безопасности.Перспективность этих средств покажет близкоебудущее.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Симпатомиметические амины

Симпатомиметические аминывоздействуют на a- и b-адренорецепторы сосудов иb-адренорецепторы сердца (табл.11.34) и вызывают увеличение сократимостимиокарда, сужение или расширение сосуда.

Гидротартрат норадреналина(норэпинефрин) является естественным химическиммедиатором a- и b-адренорецепторов. Оказываетсосудосуживающее и выраженное положительноеинотропное действие. Препарат увеличиваетминутный объем сердца и АД. В результатеповышения АД улучшается кровоток в коронарныхартериях и сосудах головного мозга. Приприменении препарата в низких дозах на первыйплан выступают эффекты стимуляцииb-адренорецепторов (положительное инотропноедействие, тахикардия, повышение автоматизма ивозбудимости миокарда), а в больших дозах —стимуляции a-адренорецепторов (вазоконстрикция,брадикардия). Для устранения влияниянорадреналина на a-адренорецепторы, котороесопровождается спазмом периферических сосудов,его иногда комбинируют с фентоламином.Норадреналин повышает потребление миокардомкислорода и оказывает аритмогенное действие.

Препарат вводят внутривеннокапельно в физиологическом растворе или 5%растворе глюкозы. Введение и концентрациюнорадреналина регулируют в зависимости отуровня систолического АД, которое должноповышаться до 100-110 мм рт.ст. Норадреналин нельзявводить внутримышечно и подкожно, учитываявозможность развития некроза в месте инъекции итрудности дозирования. Средние эффективные дозынорадреналина составляют 4-16 мкг/мин.

Применение норадреналинапротивопоказано при полнойпредсердно-желудочковой блокаде, фторотановом,циклопропановом, хлороформном наркозе.

Изопротеренол(изадрин, новодрин) — синтетический катехоламин,избирательно активирующий b-адренорецепторымиокарда и сосудов. Вызывает тахикардию,увеличивает сократимость миокарда и минутныйобъем сердца, уменьшает давление наполненияжелудочков, общее периферическое сосудистоесопротивление, АД. Изопротеренол увеличиваетпотребность миокарда в кислороде, улучшаетпредсердно-желудочковую проводимость, снижаетпочечный кровоток. Препарат применяют прикардиогенном шоке в случае нерезко выраженнойартериальной гипотонии (АД около 80 мм рт.ст.), атакже у больных с тяжелой митральной илиаортальной недостаточностью. Изопротеренолэффективен также при брадиаритмиях ипредсердно-желудочковой блокаде.

Изопротеренол вводят внутривеннокапельно (0,5-6 мкг/мин) в 5% растворе глюкозы. Приувеличении дозы препарата возможно чрезмерноеучащение ритма сердца и появление желудочковойэкстрасистолии. Аритмии обычно развиваются нафоне гипо- или гиперкалиемии

Допамин (дофамин,интропин) является биологическимпредшественником норадреналина. Стимулирует a- иb-адренорецепторы и специфические допаминовыерецепторы. Влияние на a-адренорецепторы менеевыражено. Допамин повышает минутный объем сердцав большей степени, чем норадреналин, но в меньшейстепени, чем изопротеренол. Препарат такжеувеличивает АД. Допамин обладает уникальным посравнению с другими симпатомиметикамисвойством: наряду с мощным инотропным эффектомон оказывает дилатирующее действие на сосудыпочек, сердца, мозга и кишечника и улучшает ихкровообращение. Положительное инотропноедействие препарата определяется избирательнойстимуляцией b1-адренорецепторов миокарда, авазодилатация — активацией допаминовыхрецепторов. В больших дозах допамин (около 0,5мг/мин) влияет и на a-адренорецепторы сосудов,вызывая вазоконстрикцию и увеличение общегопериферического сосудистого сопротивления и АД.Минутный объем сердца при этом может дажеснизиться.

Перед введением допамина необходимовосстановление объема циркулирующей крови, таккак на фоне гиповолемии сильнее проявляется егогипотензивное действие. Центральное венозноедавление должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст.,давление заклинивания в легочной артерии — 14-18мм рт.ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в250 мл изотонического раствора хлорида натрия.Препарат вводят капельно по 175 мкг/мин,постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин. Кнаиболее частым побочным реакциям допаминаотносятся экстрасистолия, тахикардия,стенокардия. Противопоказания к применению —тахиаритмии, феохромоцитома.

Добутамин —парагидроксибутиловый аналог изопротеренола,оказывающий прямое стимулирующее действие на b1-и b2-адренорецепторы. Добутамин не изменяетпочечный кровоток (в отличие от допамина), однакоспособен вызывать перераспределение сердечноговыброса в пользу миокарда и скелетных мышц. Вдозе до 10 мкг/кг.мин вызывает увеличениеминутного объема сердца, уменьшение общего илегочного сосудистого сопротивления и давлениянаполнения левого желудочка. Оказывает менеевыраженное аритмогенное действие, чем допамин (табл. 11.35).

Добутамин и допамин можнокомбинировать с нитропруссидом натрия. Хотя этипрепараты вызывают снижение общегопериферического сосудистого сопротивления, АДменяется незначительно благодаря существенномуповышению ударного объема сердца. Повышениепотребности миокарда в кислороде под действиеминотропных средств частично компенсируется засчет снижения преднагрузки левого желудочка подвлиянием нитропруссида. Кроме того, нитропруссидможет нивелировать a-стимулирующий эффектбольших доз допамина.

При шоке используют и другиелекарственные средства, хотя они менееэффективны.

Адреналин (эпинефрин)оказывает стимулирующее действие наa-адренорецепторы сосудов и на b-адренорецепторысердца. Вызывает дилатацию сосудов скелетныхмышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозе 0,25-0,30мкг/кг.мин адреналин увеличивает силу и частотусердечных сокращений (стимуляцияb-адренорецепторов миокарда) и снижает общеепериферическое сосудистое сопротивление (врезультате преобладающего влияния наb-адренорецепторы сосудов). В больших дозахадреналин повышает общее периферическоесосудистое сопротивление (преобладающее влияниена a-адренорецепторы сосудов) и оказываетаритмогенное действие. Основной причиной,ограничивающей применение адреналина прикардиогенном шоке, является его способностьвызывать спазм сосудов почек, который приводит кснижению почечного кровотока, клубочковойфильтрации и экскреции натрия.

Мезатон (фенилэфрин) —синтетический адреномиметический препарат,оказывающий выраженное стимулирующее действиена a-адренорецепторы и вызывающий сужениеартериол во всех сосудистых областях. Препаратповышает АД, но не влиет на сократимостьмиокарда. Спазм мелких периферических сосудовможет привести к ухудшению микроциркуляции вовнутренних органах, а увеличение посленагрузки— к снижению сердечного выброса и усугублениюишемии, поэтому мезатон при кардиогенном шоке непоказан.

Глюкагон —полипептидный гормон, секретируемый a-клеткамиподжелудочной железы. Активируетаденилатциклазную систему через рецепторы,отличные от адренергических. Оказывает менеевыраженное положительное инотропное действие посравнению с таковым симпатомиметических аминов.Нередко вызывает серьезные побочные реакции,прежде всего рвоту, поэтому практическогоприменения в лечении кардиогенного шока ненашел. Побочные реакции не проявляются во времянаркоза. В связи с этим глюкагон можноиспользовать для повышения минутного объемасердца во время или после оперативныхвмешательств. Глюкагон подавляет моторикужелудочно-кишечного тракта и повышает экскрециюэлектролитов, стимулирует высвобождениесвязанных жирных кислот, секрецию мозгового слоянадпочечников, выработку инсулина, гликогенолизи гликонеогенез в печени, оказываетанорексигенное действие. Назначают по 3-10 мгвнутривенно. Положительный эффект препаратанаступает через 3-4 мин и продолжается в течение20-30 мин.

В последнее время появилась новаягруппа средств, усиливающих инотропные свойствамиокарда – увеличивающие чувствительностьструктур сердца к внутриклеточному кальцию, –производные пиридазина – левосимендан,пимобендан. Однако пока имеются лишь первыепредварительные (в основном экспериментальные)данные об их эффективности и безопасности.Перспективность этих средств покажет близкоебудущее.