Методические аспекты. Диагностическая оценка функциональных систем. Функциональная система сенсорно-коммуникативных функций

Функциональное состояние системы сенсорно-коммуникативных связей оценивается главным образом по функциональной активности анализаторов, под которыми, согласно И. П. Павлову, подразумевается совокупность центральных и периферических нервных структур, обеспечивающих получение, передачу и обработку информации о внешней и внутренней среде организма.

Данные структуры включают:
а) периферический отдел (рецепторы) - восприятие, трансформация и кодировка информационного сигнала;
б) проводниковый аппарат (нервнопроводящие пути, синаптические контакты, вставочные нейроны) - первичная обработка информации и передача в высшие отделы ЦНС;
в) центральный отдел (кора, подкорковые структуры) - окончательная обработка сенсорной информации и формирование ощущений (субъективный образ первичного сигнала).

Исходя из этого, оценка сенсорно-коммуникативной функции может подразделяться на несколько этапов.

Состояние зрительного анализатора оценивают прежде всего по анализу жалоб и результатам клинических наблюдений (снижение остроты зрения, цветоощущения и способности распознавания, диплопия, выпадение полей зрения). Офтальмоскопическое обследование дает возможность выявить функциональные нарушения периферического рецепторного поля и кровоснабжения сетчатки. Острота зрения ослабляется при функциональных повреждениях неврогенного характера, а изменение полей зрения может наблюдаться при патологии зрительного тракта и поражениях кортикальных зрительных центров. Последнее может проявляться через зрительные галлюцинации (фотопсии, метаморфопсии).

Слуховой анализатор оценивают посредством определения остроты слуха при помощи речевых проб: низкочастотных (шепот) и высокочастотных. Камертональное обследование позволяет определить остроту слуха, время восприятия через воздух и кость, очаговость поражения, а аудиометрия (тональная, речевая) позволяет выявить степень потери слуха.

Состояние вкусового и обонятельного анализатора (при полной проходимости носовых ходов и нормальной слизистой) оценивают с помощью ольфактометра (обонятельная шкала из пяти веществ). Центральные обонятельные нарушения могут проявляться в виде нарушения восприятия и узнавания запахов (корковая агнозия). Исследование вкусового анализатора базируется на определении сохранности вкусовых ощущений: сладкого, кислого, соленого и горького. Оценивают вкусовую чувствительность всей поверхности рта и отдельных участков языка, поскольку при нарушениях в периферической части вкус может выпадать локально, а при центральном поражении (специализированные ядра-нейроны) нарушение вкуса отмечается на одноименной стороне.

Состояние вестибулярного анализатора оценивают по результатам клинических наблюдений (наличие головокружений, нарушений координации, статики и походки), предполагает и постановку ряда функциональных проб: калорической и вращательной. Последняя проба нашла довольно широкое применение в клинической практике. По характеру экспериментально вызванного нистагма судят о состоянии вестибулярной функции, различая нормальную, пониженную (гипорефлексию) и повышенную (гиперрефлексию) вестибулярную возбудимость. Выявляют вестибулярную асимметрию: по лабиринту (периферическую) и по направлению (центральную).



Определяют подвижность и характер вестибулоспинальных рефлексов (отклонение туловища и конечностей после вращения в норме наблюдается в сторону медленного компонента нистагма). Устанавливают силу и подвижность вестибуловегетативных рефлексов. Исследуют подвижность оптико-вестибулярных связей (оптокинетический нистагм). Так, при нарушении корковых функций в задних отделах затылочных и лобных долей он выпадает в противоположную сторону, а при поражениях в верхней половине ствола головного мозга наблюдается нарушение его вертикальной плоскости.

Тактильный, проприоцептивный, термический, висцеральный и болевой анализаторы оценивают в ходе клинического неврологического исследования соответствующих видов чувствительности.

Тактильно-болевая чувствительность исследуется с помощью прикосновений разными по форме предметами к разным участкам тела. Болевая чувствительность исследуется посредством нанесения болевых прикосновений (уколов), чередуя их с тактильными. Иногда для более точного определения тактильно-болевой чувствительности используют метод Фрея (специальный набор градуированных волосков и иголок) и электрокожную пробу, которая позволяет довольно точно установить соответствующие локализации рецепторов и количественно описать порог раздражимости.

Проприоцептивная чувствительность (мышечно-суставная, вибрационная, давления и веса) устанавливается путем распознавания пациентом пассивных движений в суставах. Потеря мышечно-суставной чувствительности приводит к утрате ориентации в положении частей тела в пространстве и вызывает расстройство движений (сенсорную атаксию). Статическая атаксия доказывается неустойчивостью в позе Ромберга, а динамическая атаксия - при помощи пальценосовой, пяточноколенной пробы. Вибрационная сенситивность оценивается посредством костного камертона, а чувство давления и веса - с помощью барэстезиометра, позволяющего количественно дозировать вес и давление.



Висцеральная внутриорганная чувствительность (интероцептивный анализатор) наиболее сложный для экспертизы вид чувствительности.

Опосредованно (неинвазивно) об этом анализаторе можно судить по кожногальванической реакции и электромиографии определенных кожных рефлексогенных проекционных зон. В случае усиления афферентной импульсации от внутреннего органа ЭМГ регистрирует состояние повышенного мышечного напряжения в зоне проекции этого органа (увеличение частоты и амплитуды осцилляций при произвольном расслаблении мышц). Кроме того, ЭМГ позволяет исследовать афферентную и эфферентную нервную проводимость, определить локализацию и характер гиперактивности спинномозговых нейронов, выявить наличие патологической детерминанты.

Интегральное функциональное состояние ЦНС (реактивность) оценивается с помощью хронорефлексометрии, устанавливающей скоростные показатели условнорефлекторных (зрительно-моторных, слухо-моторных) реакций на предъявляемый раздражитель. Функциональная реактивность ЦНС определяется с помощью компьютерных комплексов, позволяющих, применяя специальные наборы слуховых, зрительных и тактильных раздражителей, оценить скорость моторного реагирования всей ЦНС, сенсорных анализаторов и нервно-мышечных рефлексов и определить тип реагирования ЦНС. Для оценки функционального состояния характера и типа реагирования различных отделов ЦНС широко используется электроэнцефалография (ЭЭГ), подробно описанная в методах исследования ЦНС.

Состояние высших мозговых функций (ВНД), к которым относят память, внимание, мышление, интеллект, определяется с помощью нейропсихологического исследования (НПИ), при котором испытуемого подвергают ряду индивидуализированных тестов. Требования и характер заданий могут меняться в зависимости от целей и получаемых результатов исследования. Основное внимание уделяется не количественным, а качественным характеристикам результатов выполняемых заданий. Значимость любой методики определяется в первую очередь взаимопотенцирующим действием психических и физиологических факторов в генезе многих заболеваний. Кроме того, с помощью НПИ исследуются эмоциональные характеристики, темперамент, сложные поведенческие акты, способность к обучению, а также функции второй сигнальной системы (речь, письмо).

Результаты такого исследования необходимы не только для оценки функционального состояния высших мозговых центров, но и для формирования программы и прогноза реабилитации. Избыточная афферентная импульсация от пораженной ткани радикально меняет функциональное состояние промежуточного мозга, лимбикоретикулярного комплекса, проявляющегося в психофизиологических нарушениях. Нейропсихологическое исследование может включать в себя разные методики (например, тест Люшера -проективный цветовой тест, предназначенный для изучения эмоциональных компонентов отношений человека).

Методической основой теста является цветоассоциативный эксперимент. Он базируется на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношения к самому себе и другим отражаются в цветовых ассоциациях (А. М. Эткинд, 1985). Еще одним способом НПИ являются методики «корректурная проба» и «красно-черная таблица», которые используются для изучения внимания, темпа психической деятельности, работоспособности, выявления симптомов утомляемости (Э. Р. Ахмеджанов, 1996).

Исследование типологических особенностей личности может оказаться полезным при выборе методов психотерапии. Так, например, для личностей демонстративного типа (смешанный лабильный тип) при решении личностных проблем оказываются более эффективными методы суггестивные.

Напротив, у личностей тревожно-мнительных (слабый личностный тип) с вербальным типом мышления и склонностью к анализу высокую результативность предопределяют методы рациональной терапии. Из существующего довольно большого количества методик можно назвать

Миннесотский многомерный личностный опросник (MMPI) - наиболее известную методику многостороннего исследования личности. Методика позволяет объективно характеризовать особенности личности и актуальное психическое состояние испытуемого. Основным ее достоинством является возможность получить представление о структуре характерологических особенностей испытуемого и о соотношении имеющихся у него различных личностных свойств.

Результаты психологических исследований могут быть полезны для оценки выраженности психоэмоционального напряжения, что позволяет определить уровень психической адаптированности индивидуума. Своевременное выявление у больного хронического эмоционального стресса и сопутствующих ему признаков тревоги или депрессии позволяет включить в реабилитационный процесс мероприятия по нормализации эмоциональной сферы и повысить, таким образом, результативность реабилитационных процессов как биологического, так и социального характера.

А.С. Медведев