Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте

Видео: Кесарево сечение по Джоел-Кохену

Независимо от направления разреза, начальным этапом традиционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки. С этой целью брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре.

Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырно-маточную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки.


Углы разреза направляют несколько кверху, чтобы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.


Протяженность разреза брюшины должна быть достаточной с учетом последующего вскрытия миометрия и извлечения плода. При малой протяженности невозможно обеспечить адекватное смещение мочевого пузыря, формирование лоскута пузырно-маточной складки, достаточного для перитонизации, при извлечении плода разрез продолжится в разрыв, что может явиться причиной дополнительного кровотечения или травмы мочевого пузыря. В то же время избыточного продолжения разреза брюшины следует избегать в связи с опасностью ранения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшину с мочевым пузырем спускают вниз, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Обычно не требуется спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так как велика вероятность возникновения кровотечения из венозного сплетения. Кроме того, у женщин в родах со сглаженной шейкой матки возрастает риск слишком низкого последующего разреза (на уровне шейки или влагалища) (Cunningham F.G. и соавт., 1997).

В доношенном сроке беременности и при отсутствии спаечного процесса брюшина пузырно-маточной складки хорошо подвижна. В связи с этим данный этап операции легко выполнить тупым путем, используя пальцы или небольшой тупфер на зажиме- При этом, производя отслоение брюшины, следует направлять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, чтобы избежать его повреждения.

При затруднениях в отслоении брюшины (обычно при спаечном процессе после предшествующего кесарева сечения) в первую очередь необходимо убедиться, что правильно выбраны уровень и слой, в котором оперирует хирург, затем брюшину осторожно отделяют острым путем,  используя тонкие ножницы. Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с мочевым пузырем помещают за широкое надлобковое зеркало, которое с одной стороны защищает их от травмы, а с другой - оставляют свободным для манипуляций нижний сегмент матки.



Для более надежной фиксации пузырно-маточной складки некоторые авторы рекомендуют предварительно накладывать на ее пузырный край 2-3 провизорных шва, которые захватывают на зажимы и помещают позади зеркала (Слепых А.С., 1986). Эти швы могут также оказаться полезными для быстрого уточнения топографических взаимоотношений в ургентной ситуации после рождения плода при резко истонченном нижнем сегменте, возникновении массивного кровотечения или самопроизвольного продления разреза в разрыв нижнего сегмента стенки матки.

Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь следует стремиться, чтобы он, по возможности, приходился на область проекции наибольшего диаметра головки. При этом выведение головки в рану и ее рождение происходят без затруднений. Если разрез будет произведен слишком низко, то кроме риска повреждения стенки влагалища и мочевого пузыря, возникают трудности для извлечения плода, так как большая часть его головки окажется значительно выше уровня разреза, что мешает ее прорезыванию в рану.

При высоком уровне разреза, напротив, большая часть головки оказывается значительно ниже отверстия раны. В этой ситуации рукой, введенное за головку, ее следует подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при слишком низком, так и высоком уровне разреза необходимость приложения дополнительных усилий может привести к травме матки и плода, увеличению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери.

В типичной ситуации разрез стенки матки проходит не менее чем на 4 см выше основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки. Для обеспечения адекватного операционного доступа к нижнему сегменту используют надлобковое зеркало.


Переднюю стенку нижнего сегмента матки осторожно, чтобы не поранить плода или петли пуповины, вскрывают в поперечном направлении на протяжении 2-Зсм.

При попадании в разрез крупных сосудов (обычно при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) операционное поле может быть залито кровью, что препятствует безопасному завершению разреза. В данной ситуации, если осушение марлевыми тампонами или с помощью вакуумного отсоса малоэффективно, ассистенту следует прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на зажимах или пальцами, что способствует уменьшению или прекращению кровотечения и позволяет проникнуть в полость матки, не травмировав предлежащую часть плода.

Для того чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С. Шетапп (1988) рекомендует производить осторожный разрез послойно. Целью данного метода является разрез стенки матки без повреждения плодных оболочек, которые вскрывают после его полного завершения. При использовании такой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери. Однако этот метод применим только при целых околоплодных водах.


С момента вскрытия стенки матки на 2-3 см в настоящее время применяют две методики продолжения разреза. Первый вариант (по Дерфлеру) предполагает увеличение разреза в латеральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ходу  мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность разреза матки должна составлять 10-12 см.

По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведением с помощью указательных пальцев.

Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины кровопотери при использовании методики тупого разведения раны матки при кесаревом сечении. С.И. Кулинич и соавт. (2000) за последние 5 лет отмечают увеличение частоты применения почечного разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 91%.  В.И. Кулаков и соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения в зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем, сначала перфорировать матку пальцами, затем использовать методику тупого разведения раны.

В то же время некоторые акушеры предпочитают полулунный разрез ножницами (по Дерфлеру), полагая, что именно данный способ позволяет правильно рассчитать его размеры и ход, избежать дополнительных разрывов, а также формирования скоплений сдвинутых мышечных волокон, которые плохо сопоставляются при ушивании раны (Краснопольский В.И. и соавт., 1997- Jovanovic R., 1985). На основе морфологических исследований биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) пришли к заключению, что при разрезе ножницами менее выражены дистрофические и некробиотические изменения миометрия.

Для сравнения двух вариантов увеличения разреза матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели исследование у 296 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения. Продолжением разреза в разрыв считали ситуации, когда планируемый размер разреза матки после извлечения плода оказывался на 2 см больше. Результаты исследования не обнаружили различий в частоте продления разреза в разрыв, а также в других показателях (продолжительность операции, кровопотеря, послеоперационные осложнения). По мнению авторов, риск продления разреза в разрыв в основном зависит от толщины нижнего сегмента и увеличивается от состояния беременности к первому, а затем второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%- 15,5%- 35%.

Выбор методики рассечения матки должен определяться конкретной акушерской ситуацией. Методика тупого разведения раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношенном сроке беременности и родах при хорошо сформированном нижнем сегменте, тогда как при недоношенной беременности и неразвернутом  сегменте - разрез ножницами.

После вскрытия матки и плодных оболочек извлекают плод, затем послед, на кровоточащие углы разреза накладывают окончатые зажимы и приступают к восстановлению целости ее стенки.

При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, которое производят в доношенной беременности или родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей относительно небольшое количество кровеносных сосудов. В связи с этим в обычной ситуации не требуется прибегать к лигированию до ушивания раны, при котором достигается полная остановка кровотечения. При наличии отдельного кровоточащего сосуда временно накладывают дополнительный зажим (окончатый, Кохера или Микулича).

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев