Кесарево сечение в современном акушерстве. Часть II

В настоящее время общепринятым методом кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Корпоральный разрез производится крайне редко, по строгим показаниям:

несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения;
наличие обширного спаечного процесса или варикозного расширения вен в области нижнего сегмента матки;
необходимость последующего удаления матки.

Видео: Актуальные проблемы современного акушерства и перинатологии

Для ушивания рассеченной стенки матки в 80-х гг. часто использовалась методика по Ельцову-Стрелкову — наложение отдельных слизисто-мышечных швов с проколом эндометрия и завязыванием узлов в полость матки- второй ряд — отдельные мышечно-мышечные швы. В настоящее время данная методика используется редко.

В начале 90-х гг. применялись двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без захвата слизистой тела матки, а также двухрядный непрерывный шов: первый — мышечно-слизистый, второй — мышечно-мышечный. В настоящее время широко распространены однорядные узловые мышечно-мышечные швы и однорядный непрерывный шов. Однорядные швы в меньшей степени нарушают васкуляризацию, не приводят к местной тканевой гипоксии и поэтому способствуют полноценной регенерации миометрия.

В последние годы широко пропагандируется и применяется методика операции кесарева сечения в модификации по Штарку с использованием чревосечения по Джоэл— Кохену. Данная технология выполнения операции последовательно реализует принцип уменьшения травматичности на всех этапах хирургического вмешательства.

При абдоминальном родоразрешении в данной модификации лапаротомия осуществляется путем поверхностного прямолинейного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке. Одновременно надсекают апоневроз, который затем осторожно рассекается в стороны концами прямых ножниц. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Разрез нижнего сегмента производят скальпелем в поперечном направлении на 2 см и тупо разводят до 10 см. После извлечения плода и последа матка выводится в рану и ее стенка восстанавливается однорядным непрерывным викриловым швом с захлестом по Ревердену. Перитонизация шва на матке не производится. После осмотра маточных труб и яичников матка возвращается в брюшную полость, затем осуществляется туалет пузырно-маточного, позадиматочного углублений и латеральных каналов живота. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати.

Выполнение абдоминального родоразрешения по методике М. Stark обладает целым рядом клинических преимуеств. К ним относятся сокращение времени до извлечения плода более чем в 2,5 раза, продолжительности операции в 2 раза, уменьшение кровопотери в 1,4 раза, снижение частоты гемотрансфузии в 5 раз и послеоперационной анемии в 1,5 раза. Снижение травматичности оперативного вмешательства сопровождается уменьшением частоты формирования гематом передней брюшной стенки в 4,5 раза и гнойно-септических осложнений в 2—2,5 раза.

Кроме того, постнатальная адаптация новорожденных характеризуется уменьшением частоты наркозной депрессии, быстрой гемодинамической стабилизацией и восстановлением массы тела.

Кровопотеря во время операции кесарева сечения достигает в среднем 700—800 мл, а в отдельных случаях и более. Однако необходимость в гемотрансфузии возникает не всегда- переливание крови проводят по строгим показаниям: железодефицитная анемия, особенно при тяжелых формах ОПГ-гестозов. При кровопотере 0,9—1% от массы тела объем восполняемой крови составляет 50—70% от потерянной- 1—1,5% — соответственно 80% и при кровопотере свыше 1,5% необходимо 100% восполнение объема потерянной крови.

Опыт клинических исследований убеждает, что во многих случаях неосложненного кесарева сечения гемотрансфузия с успехом может быть заменена интраоперационной гемодилюцией. Последняя является главным фактором физиологической защиты организма при хирургических вмешательствах: переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением обеспечивает выход межклеточной жидкости в сосудистое русло и, тем самым, увеличение объема циркулирующей плазмы. Интраоперационную гемодилюцию рекомендуют проводить путем введения раствора оксиэтилированного крахмала и/или реополиглюкина и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1—2:1,5.

С целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений наиболее часто применяют цефалоспорины первых трех генераций (цефазолин, цефотетан, цефриаксон, цефотаксим), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), уреиодопенициллины (тикарциллин, мезлоциллин). Высокоэффективны короткие профилактические курсы антибактериальной терапии с использованием препаратов, содержащих ингибиторы бактериальных лактамаз (уназин, аугментин). Первую дозу препарата рекомендуют вводить сразу после клеммирования пуповины. В дальнейшем превентивное введение антибиотиков осуществляют через 6—12 часов (в зависимости от препарата) в течение первых суток послеоперационного периода.

Другим способом антибактериальной профилактики является орошение области послеоперационных швов и лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков в физиологическом растворе. В ситуациях повышенного риска инфекционных осложнений возможно сочетанное применение обоих методов. В этих наблюдениях с целью послеоперационной лапароскопической санации перед ушиванием брюшной полости устанавливается специальная канюля.

Правильное ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью профилактики гнойно-септических осложнений. Основными принципами ведения родильниц должны быть следующие:

превентивная антибактериальная терапия, проводимая женщинам с высоким риском возникновения послеоперационных инфекционных осложнений (до 24 часов послеоперационного периода);
адекватная инфузионно-трансфузионная терапия во время операции и послеоперационном периоде;
гемотрансфузия, проводимая по строгим показаниям- профилактика пареза кишечника (включение в инфузионную терапию препаратов калия, стимуляторы перистальтики — церукал, прозерин, очистительная клизма в конце первых—начале вторых суток после операции);
утеротоническая терапия;
профилактика тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, по показаниям через 12 часов после операции —гепаринотерапия);
раннее вставание родильниц после операции, дыхательная гимнастика.

Возрастание частоты абдоминального родоразрешения обусловило возникновение новой проблемы — ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Полноценное заживление рассеченной стенки матки является ключевым вопросом проблемы повторного кесарева сечения. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному миометрию нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение акушерских и перинатальных осложнений.

Несостоятельность поперечного рубца на матке по данным разных авторов составляет от 25 до 50%.

Проведенные морфологические и гистохимические исследования показывают, что при хорошей регенерации тканей в области произведенного разреза миометрий данной зоны по своим структурным и функциональным особенностям близок к нормальной мышечной ткани. В ряде наблюдений отмечается пролиферация клеток эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Вместе с повышенным содержанием РНК это указывает на усиление обменных процессов, что свидетельствует о новообразовании сосудов, которое сопровождает врастание миоцитов в соединительную ткань и является характерным признаком полноценной регенерации миометрия. Полноценный миометрий по нашим данным выявляется у 73,6% женщин после перенесенного кесарева сечения.

При нарушении репаративных процессов в зоне рубца определяются следующие морфофункциональные изменения нижнего сегмента матки: истончение мышечного слоя, гипертрофия и дистрофия миоцитов, отек мышечной ткани, деструкция миометрия (в виде некробиоза и некроза). В подавляющем большинстве наблюдений отмечается избыточное разрастание соединительной ткани, хотя наличие морфологического рубца установлено только у 34,7% женщин с неполноценной зоной ранее произведенного разреза. Новообразования сосудов отмечаются редко, что подтверждает недостаточность репаративных процессов.

На сниженную функциональную активность миометрия у женщин с неполноценной зоной предыдущего разреза указывает также значительное снижение накопления гликогена, гликозаминогликанов и кислых гликозаминоглюкуронгликанов при выраженном развитии волокнистой соединительной ткани, что свидетельствовало о выраженных процессах ее дезорганизации. Несостоятельный рубец установлен у 26,4% женщин после перенесенного кесарева сечения.

При клинической оценке состояния рубца во время кесарева сечения полноценным следует считать нижний маточный сегмент при наличии следующих данных:

его толщине не менее 4—5 мм;
четко определяемом слое миометрия (ткань розового цвета) по всей длине бывшего разреза на матке;
отсутствии локальных истончений в этой области.

Видео: Кесарево сечение

К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:

толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;
наличие рубцовых изменений в ней по всей длине или локально;
резкое истончение нижнего сегмента, через которое четко определяются предлежащая часть плода или околоплодные воды.

Для разработки тактики ведения беременности и выбора метода родоразрешения женщин с рубцом на матке важное значение имеет оценка его состояния на матке, которая проводится при использовании трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии во время беременности.

Акустическими критериями полноценного заживления нижнего маточного сегмента являются:

Y-образная форма его при толщине не менее 4—5 мм;
нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;
небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.

К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:

баллоно- или конусовидную форму нижнего сегмента матки;
толщину нижнего сегмента менее 3 мм;
локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4—5 мм);
повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

Общая точность ультразвуковой оценки состояния поперечного рубца нижнего маточного сегмента составляет 81,8%, чувствительность метода — 85,2%, специфичность — 80,0%, прогностическая ценность положительного результата — 69,7%, отрицательного — 90,9%.

В последние годы в связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций на матке (консервативная миомэктомия, хирургическая коррекция врожденных пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта) возрастает число женщин, имеющих рубец на матке. В дальнейшем до 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения и до 50% после реконструктивно-пластических операций на матке планируют иметь детей. Это ставит перед современным акушерством новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Наиболее частым акушерским осложнением у женщин с рубцом на матке является угроза прерывания беременности: 16,8—34%. Причем данное осложнение встречается гораздо чаще у женщин, у которых в доношенном сроке выявляется неполноценный рубец.

В то же время под маской угрожающих преждевременных родов в позднем сроке беременности может проявляться клиника несостоятельности рубца на матке и, вследствие этого, угрожающего разрыва матки. Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты) и отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, а также данные ультразвукового исследования (свидетельствующие о полноценном нижнем сегменте) и кардиотокографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз преждевременных родов.

Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками (выявляемая при эхографии нижнего сегмента матки), а также появление признаков ухудшения состояния внутриутробного плода (по данным КТГ) указывают на несостоятельность рубца на матке, а точнее — на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное абдоминальное родоразрешение.

При неполноценном рубце нередко развивается фетоплацентарная недостаточность. Частота гипотрофии плода при истончении рубца до 2 мм составляет 15,6%- до 1 мм — 42,9%- а при расхождении рубца — 50%.

Таким образом, ведущим фактором, способствующим возникновению акушерской и перинатальной патологии, является морфофункциональная несостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования оперативной техники ушивания рассеченной стенки матки, применения новых высоких технологий хирургического вмешательства повышается качество регенерации миометрия, что в свою очередь обусловливает улучшение исходов беременности для матери и плода.

Обоснованием возможности консервативного родоразрешения у строго отобранной группы женщин после перенесенного кесарева сечения является полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки. Статистические данные указывают, что до 50% всех случаев возрастания частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией. Поэтому родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведения самопроизвольных родов являются:

одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестозов;
отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;
удовлетворительное состояние матери и плода;
головное предлежание единственного плода;
полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и ультразвуковым данным);
согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.

Видео: Савельева ГМ - Оперативные роды - часть 2

Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно только в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), с круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом экстренной помощи (включая гистерэктомию). Роды проводятся с участием неонатолога, анестезиолога, при развернутой операционной и круглосуточном банке крови, чтобы при необходимости начало экстренной операции было не позднее 15—20 минут после принятия решения.

Для родоразрешения беременные с рубцом на матке госпитализируются в акушерские стационары высокого риска в сроке 37—38 недель, где им проводится полное общее и специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние фетоплацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины) и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке (клинически и эхографически), обязательно учитываются данные анамнеза. В результате всестороннего обследования проводится строгий отбор женщин для их возможного консервативного родоразрешения.

При консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке необходимо проводить тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функциональным состоянием внутриутробного плода. Для этих целей используют наружную токографию, длительный постоянный кардиомониторинг плода.

Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (по жалобам роженицы, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токографии и КТГ. Отсутствие жалоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый при токографии, и нормальные параметры КТГ указывают на состоятельность нижнего маточного сегмента в процессе родового акта.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке целесообразно в качестве программированных, используя амниотомию при зрелой шейке матки. У большинства беременных развивается спонтанная регулярная родовая деятельность, а при ее отсутствии проводится родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландина Е2. Осторожное применение утеротонического препарата допустимо в течение 1 часа, при неэффективности роды следует закончить абдоминальным путем. После самостоятельного отделения и выделения последа производят контрольное ручное обследование послеродовой матки с целью исключения ее разрыва.

Благоприятный исход консервативного родоразрешения в тщательно отобранной группе беременных с рубцом на матке отмечается в 50—90% наблюдений. При этом частота разрывов матки в родах не превышает 0,09—1,8%- подавляющее большинство из них неполные, без выраженной клинической симптоматики, которые могут быть ушиты без удаления матки.

При установлении противопоказаний для консервативного родоразрешения женщины с рубцом на матке подлежат повторной элективной операции кесарева сечения.

В целях улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма существенным является выполнение операции в сроках, близких к родам: 39—40 недель. В предыдущие годы, чтобы избежать опасности разрыва матки, наиболее часто наступающего с началом родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение производили в сроке 38 недель. Дети при этом рождались с массой тела, соответствующей доношенным, но нередко с признаками морфофункциональной незрелости, что в ряде случаев приводило к развитию респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время, при отсутствии осложнений, требующих досрочного родоразрешения, повторное кесарево сечение следует выполнять в сроке 39—40 недель беременности.

В заключение следует отметить, что рост частоты кесарева сечения является оправданным при условии полноценного обследования внутриутробного плода, включающего, кроме общепринятых ультразвуковых методов оценки, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода, а при необходимости — и во внутренней сонной.

В настоящее время продолжается поиск путей, направленных на оптимизацию процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки. Одним из таких направлений является применение малотравматичной модификации кесарева сечения по М. Stark и использование современных видов рассасывающегося ареактивного шовного материала. В комплекс профилактических мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска может быть включена пролонгированная послеоперационная лапароскопическая санация. Для оценки состояния рубца на матке при беременности целесообразно применение трансвагинальной эхографии, диагностическая ценность которой выше трансабдоминальной.

Успешное консервативное родоразрешение строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой