Гистероскопия как метод визуальной оценки раневой поверхности матки после родов

Исследования, проведенные нами в группе родильниц с неосложненным течением пуэрперия, показали, что на 3-4 сутки физиологически протекающего послеродового периода эндоскопическая картина полости матки после самопроизвольных родов характеризуется незначительным расширением вследствие скопления в ней умеренного количества лохиального секрета и свободно расположенных мелких сгустков крови. Пристеночные сгустки идентифицируются в виде темно-фиолетовых образований с четкими контурами, гладкой поверхностью и тонким белесоватым налетом фибрина. В результате обильного количества пристеночных сгустков плацентарную площадку отличает бугристая поверхность с темно-синим оттенком.

На остальных участках стенки матки покрыты остатками децидуальной оболочки, имеющей вид рыхлой бахромчатой ткани, цветовая гамма которой варьирует от розово-красной до желтовато-белой в зависимости от степени некротической трансформации. В большинстве наблюдений отмечается появление на стенках матки незначительного количества фибриновых отложений, имеющих вид флотирующих нитей. К 5 суткам после самопроизвольных родов, как правило, идентифицируются отдельные участки эндометрия желто-оранжевого цвета с сетью просвечивающихся сосудов, свободные от фибрина и децидуальной оболочки- к 6-7 суткам - кровоточащие сосуды и свободно расположенные в полости матки сгустки крови.

Гистероскопическая картина полости матки при неосложненном течении пуэрперия после кесарева сечения существенным образом не отличается от таковой после самопроизвольных родов. Однако впервые участки эндометрия определяются только на 7-8 сутки, а к 9-10 суткам просматривается большая часть внутренней поверхности матки за исключением плацентарной площадки.

При гистероскопическом исследовании шва на матке после абдоминального родоразрешения лигатуры определяются в виде «частокола» узлов и нитей, свисающих в полость матки (следует отметить, что во всех наблюдениях нами диагностировано затруднение оттока маточного содержимого вследствие задержки на лигатурах фибрина, сгустков крови и обрывков децидуальной ткани).

Эндоскопическая картина субинволюции матки в сравнении с неосложненным течением пуэрперия характеризуется большими размерами и количеством кровяных сгустков, а также появлением отпадающих пластов децидуальной оболочки, препятствующих нормальному оттоку содержимого полости матки.
Анализ результатов собственных исследований показал, что гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. У большинства пациенток после самопроизвольных родов полость матки расширена за счет мутных лохий, большого количества некротической децидуальной ткани и сгустков крови. Как правило, на стенках матки визуализируются рыхлые фибриновые отложения- слизистая отечная цианотичная с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов.




У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндометрита к 9-10 суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифицируется плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие либо внутриполостные патологические включения.


В ряде наблюдений описанную выше картину отличает мозаичный рисунок - наряду с воспалительными изменениями определяются отдельные участки с желто-оранжевой регенерирующей слизистой.



Эндоскопическая картина задержки фрагмента плаценты отличается появлением внутри расширенной полости матки образования без четких контуров, неправильной формы, синюшно-багрового или желто-багрового цвета (в зависимости от длительности задержки и величины фрагмента). Как правило, задержке плацентарной ткани после родов сопутствует маточное кровотечение различной интенсивности: гиперемированную слизистую покрывает большое количество сгустков крови, равномерно расположенных по всей поверхности эндометрия.


В случае формирования плацентарного полипа (2-3 мес после родов) в полости матки идентифицируется плотное образование бледно-желтого цвета с очагами гиперемии и кровоизлияний- слизистая тела матки гиперемирована, однако сгустки крови отсутствуют или определяются в незначительном количестве.


При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются достоверно реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина эндометрита после кесарева сечения характеризуется появлением гладкого фибринового налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую. Причем наиболее выраженные дегенеративные изменения обнаруживаются, как правило, в области послеоперационного шва. При частичном расхождении шва в проекции нижнего сегмента матки идентифицируется большое количество прорезавшихся лигатур с обширными фибриновыми и гнойными наложениями.

Необходимо уточнить, что подобная картина существенно осложняет визуализацию краев послеоперационной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков (фурацилин, октенисепт) удается достаточно четко определить углубление неправильной формы и без четких контуров -«нишу», в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизистая, вялые грануляции с фибриновым и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Для полной секвестрации послеоперационного шва характерна некротическая трансформация тканей практически всего нижнего сегмента - наличие нежизнеспособных пластов миометрия, свободно свисающих в полость матки и пропитанных гноем, отсутствие кровоточащих сосудов.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов