Травмы нижнего отдела родовых путей. Задержка последа.

Травмы родовых путей становятся причиной послеродового кровотечения значительно реже, чем атония матки, но могут иметь серьезный характер и требовать немедленного хирургического восстановления. Предрасполагающими факторами являются родоразрешение с применением щипцов, разного рода манипуляции (например, при извлечении плода в тазовом предлежании), стремительные роды, роды крупным плодом.

При раскрытии шейки матки и последующем рождении плода часто возникают небольшие повреждения шейки. Если разрыв кровоточит или имеет длину более 2 см, он должен быть ушит. Для уменьшения объема кровопотери вследствие повреждений шейки матки или других участков родовых путей сразу после рождения последа следует осторожно осмотреть родовые пути, если родам сопутствуют те или иные отягощающие факторы, или, если, несмотря на хорошо сократившуюся плотную матку, имеет место кровотечение.

Для полноценного осмотра может потребоваться помощь ассистента. При условии хорошего обзора операционного поля восстановление таких разрывов обычно не представляет большой сложности. Если предполагаемый объем восстановительной операции значителен, следует прибегнуть к общему обезболиванию.

Отделение плаценты от стенки матки происходит за счет разделения базального и губчатого слоев. Отделившаяся плацента рождается за счет сильного сокращения матки. Задержка последа может быть связана как с нарушением отделения плаценты, так и с нарушением процесса изгнания последа. Предрасполагающими к данной патологии факторами являются предшествующее кесарево сечение или выскабливание матки, лейомиома матки и добавочная доля плаценты.

Плацентарная ткань, оставшаяся в полости матки, мешает нормальным сокращениям матки, что усиливает кровопотерю. После изгнания каждую плаценту следует тщательно осмотреть на предмет целостности, чтобы определить возможность задержки в полости матки долек плаценты (котиледонов). Если предполагается задержка части плаценты (имеется явный дефект плацентарной ткани или обильное кровотечение), оставшуюся ткань можно удалить зручную. Для этого врач вводит два пальца в полость матки и, манипулируя ими, перемещает оставшуюся часть плаценты из полости матки во влагалище.

Если эта манипуляция оказывается безуспешной или причина продолжающегося кровотечения не ясна, можно прибегнуть к ультразвуковому исследованию. Эндометриальная полость хорошо сократившейся матки при ультразвуковом сканировании образует характерную полосу. Отсутствие такой лотосы позволяет заподозрить наличие плацентарной ткани л/или кровяных сгустков в полости матки. Удалить оставшуюся ткань можно путем вакуум-кюретажа или простого острого выскабливания полости матки большой кюреткой. Эта операция производится очень осторожно во избежание перфорации дна матки.

Плацентарная ткань может задержаться в полости матки из-за нарушения отделения плаценты от стенки матки. Иногда ворсины плаценты проникают в стенку матки глубже обычного, и такая плацента называется приросшей (placenta accreta). Если ворсины врастают не только в поверхностный слой матки, как в случае приросшей плаценты, а глубже—в мышечный слой, — такую плаценту называют вросшей (placenta increta). А если плацентарные ворсины прорастают через весь мышечный слой, — говорят о проросшей плаценте (placenta percreta).

В случае патологического прикрепления всей плаценты ни один из ее участков не отделяется. Гораздо чаще аномально прикрепленным остается участок плаценты, а остальные ее части отделяются. При этом может возникнуть опасное для жизни кровотечение. В такой ситуации часто приходится удалять матку. Однако, если женщина хочет в будущем иметь детей, для сохранения матки следует использовать все возможности, включая кюретаж.

Источник: http://meduniver.com