Трансвагинальная ультразвуковая диагностика послеродового эндометрита

Среди различных вариантов акустической картины полости матки родильниц с эндометритом нами выделены две основные формы заболевания - эндометрит на фоне задержки в матке некротических фрагментов децидуальной оболочки и, реже, плацентарной ткани (первый вариант) и так называемая - «чистая» форма (второй вариант).

У родильниц с эндометритом, протекающим по первому варианту, наблюдается увеличение переднезаднего размера срединной структуры матки на уровне ее тела свыше 15 мм. При этом наиболее часто в полости матки обнаруживаются хаотично расположенные структуры со средней и повышенной эхоплотностью, иногда формирующие образования различной величины и без четких контуров. Одновременно в полости матки могут встречаться эхо-свободные участки, а также пристеночные сигналы с высокой эхогенностью.

Эхографическая картина задержки в матке фрагментов плацентарной ткани отличается выраженным полиморфизмом, обусловленным как тяжестью воспалительного процесса, так и величиной остатков плаценты и продолжительностью их задержки. В первые дни пуэрперия ультразвуковая диагностика задержки в матке фрагментов плацентарной ткани основывается на идентификации в расширенной полости матки образования «губчатой» структуры со средней эхогенностью и неровными контурами.

Однако с учетом изложенных признаков не всегда удается дифференцировать ткань плаценты с остатками некротической децидуальной оболочки. В то же время, обнаружение по периферии патологического образования  эхосигналов с повышенной эхоплотностью (признак «лучистого венца») позволяет с высокой степенью точности диагностировать задержку плацентарной ткани.


Необходимо уточнить, что указанные критерии идентифицируются, как правило, к 5 - 7 суткам пуэрперия. С увеличением продолжительности периода задержки фрагмента плаценты и нарастанием перифокальной воспалительной реакции в структуре патологического очага преобладают компоненты с повышенной эхоплотностью.


При этом задержавшаяся долька плаценты определяется как образование с низким уровнем звукопроводимости и эффектом «акустического затенения». Через 2-3 месяца после родов задержавшийся фрагмент плаценты сравнительно малых размеров трансформируется в плацентарный полип. Ультразвуковая картина плацентарного полипа характеризуется появлением в полости матки образования округлой или овальной формы с повышенным волновым импедансом.

При втором варианте эндометрита («чистая» форма -базальный эндометрит) отсутствует расширение полости матки, выполненной образованием со средней эхогенностью и без четких контуров. Однако на эхограммах больных базальным эндометритом визуализируются внутриполостные гиперэхогенные включения, отражающие скопление в полости матки и на ее стенках воспалительных, гнойно-фибринозных наложений. О наличии эндометрита свидетельствует инфильтрация миометрия - обнаружение в области внутренней поверхности миометрия гонкой гипоэхогенной зоны толщиной 2-5 мм.

Как известно, субинволюция матки является одним из ведущих симптомов послеродового эндометрита. Причем, степень ее выраженности находится в прямо пропорциональной зависимости с длительностью пуэрперия.



Результаты ультразвуковой биометрии матки убеждают, что задержка обратного раз-вития матки наиболее характерна для родильниц с эндометритом на фоне остатков некротической децидуальной оболочки и сгустков крови (80%), а также плацентарной ткани (90%). У пациенток с «чистой» формой эндометрита в первые сутки заболевания не отмечается замедление темпов обратного развития матки. Однако увеличение продолжительности воспалительного процесса в 20% наблюдений является причиной субинволюции матки у родильниц с базальным эндометритом.

Изучение состояния области шва на матке после кесарева сечения представляет один из наиболее важных аспектов ультразвуковой оценки послеоперационного периода. На эхограммах пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, сравнительно часто обнаруживаются мелкие гематомы, локализованные под пузырно-маточной складкой брюшины. Подобные гематомы клинически не диагностируются, тем не менее, могут являться причиной послеоперационной лихорадки, особенно при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

Наиболее опасны инфицированные гематомы, обуславливающие формирование абсцесса. Эхографическая картина абсцесса характеризуется появлением образования округлой формы с неоднородной эхо-структурой, расположенного между швом на матке и пузырно-маточной складкой брюшины. Контуры абсцесса отличаются повышенной эхогенностью. В ряде наблюдений в структуре абсцесса визуализируется мелкодисперсная эхо-позитивная взвесь.

Образованию абсцесса в области шва на матке не обязательно предшествует формирование гематомы. Абсцесс может развиться при подпаивании к шву на матке сальника, при этом гнойник заключен между рыхлыми тканями жировой клетчатки и стенкой матки в зоне шва. Ультразвуковая картина данного варианта абсцесса характеризуется появлением образования неправильной формы и без четко выраженной капсулы, вытянутого вдоль передней поверхности матки.

Тяжелое течение гнойно-септического процесса в послеоперационном периоде может привести к несостоятельности шва на матке. На эхограммах частичная несостоятельность шва на матке определяется в виде треугольной ниши, открывающейся основанием треугольника в полость матки (следует отметить, что в ряде наблюдений подобная картина может выявляться на фоне полного клинического благополучия - так называемая «ложная несостоятельность»).


Распространение ниши более чем на 3/4 толщины шва свидетельствует о его полной несостоятельности.


А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов