Эхографическая оценка состояния рубца на матке при беременности

Видео: Вторичные швы при несостоятельности шва на матке при КС

В последние годы с целью оценки состояния рубца на матке у женщин, перенесших кесарево сечение, для выбора метода их родоразрешения широко применяют ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки [Стрижова Н.В., Варич Г.Н., 1982- Лебедев В.А. и др., 1991- Паращук Ю.С. и др., 1991- Логутова Л.С. и др., 1996- Jeny R. et al., 1985- Fukuda M. et al., 1988- Michaels W.H. et al., 1988]. Данный метод позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, непрерывность контура ее передней стенки.

Эхографию рекомендуют производить при сроке беременности 28—37 нед [Лебедев В.А. и др., 1991- Jeny R. et al.. 1985: Michaels W.H. et al., 1988]. Именно к этому времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество передних вод оптимально для проведения исследования.

Достоверность полученных эхографических данных большинство исследователей оценивали на основании их совпадения с интраоперационным осмотром нижнего сегмента матки, без учета результатов морфологического исследования ткани, полученной при биопсии зоны ранее произведенного разреза.

С целью четкой гистологической верификации ультразвуковых данных и на этом основании уточнения эхографических критериев состоятельного и неполноценного нижнего сегмента у женщин после кесарева сечения мы провели сопоставительный анализ полученных эхографических признаков с результатами интраоперационного осмотра нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, полученной при биопсии зоны ранее произведенного разреза. Таким образом, мы провели обследование 257 женщин, из которых у 216 был поперечный рубец на матке после кесарева сечения, у 24 — после консервативной миомэктомии и у 17 — после перфорации матки в ходе искусственного аборта.

Ультразвуковое исследование с помощью прибора «А1оkа SSD-630» по трансабдоминальной методике мы начинали с продольного сканирования, при котором определяли форму нижнего маточного сегмента (У-образная. баллонная или конусовидная). Перемещение датчика в латеральные отделы (на 5—6 см в каждый) позволяет измерить толщину нижнего сегмента по всей длине бывшего разреза матки- при этом особое внимание уделяли детальной характеристике эхоструктуры всей площади нижнего сегмента и непрерывности переднего контура матки. После достижения четкой визуализации продольных ультразвуковых сечений нижнего сегмента исследовали поперечные сечения данной области.

Аналогично оценивали состояние зоны предыдущего разреза у женщин после консервативной миомэктомии и перфорации матки в ходе искусственного аборта. Мы согласны с мнением ряда авторов [Brown J.E. et al.. 1986: Michaels W.H. et al., 1988], считающих, что эхографически область нижнего сегмента представляет собой структуру, состоящую как бы из 3 слоев: внутреннего — амниотической и хориальной оболочек, среднего — миометрия, наружного — висцеропариетальной брюшины.


Нормальная У-образная форма нижнего сегмента матки установлена у 181 (83,8 %) из 216 обследованных женщин после кесарева сечения, а также у всех пациенток, перенесших консервативную миомэктомию и перфорацию матки в ходе искусственного аборта. Баллонообразная и конусовидная формы выявлены у 35 (16,2 %) обследованных с рубцом на матке после абдоминального родоразрешения, причем интраоперационно у них была установлена несостоятельность поперечного рубца. Непрерывный передний контур матки отмечен у всех 159 женщин с полноценной зоной предыдущего разреза на матке и у 47 (82,5 %) — с несостоятельной- у 10 (17,5 %) пациенток этой группы обнаружен прерывистый передний контур.


Мы согласны с мнением авторов, считающих, что эхографически определяемая толщина полноценного нижнего сегмента матки составляет не менее 4—5 мм. При наличии несостоятельного рубца при такой же толщине чаще отмечали локальное истончение его до 1 — 2 мм, реже такое истончение определялось по всей длине бывшего разреза на матке.

При детальном исследовании эхоструктуры нижнего сегмента матки мы оценивали его акустическую плотность, а также наличие и распространенность участков повышенной эхогенности. У 130 (81,8 %) женщин с полноценным миометрием в зоне бывшего разреза была установлена однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки- у 29 (18,2 %) выявлены участки повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности.

У 57 женщин с несостоятельным поперечным рубцом установлены значительные изменения эхоструктуры нижнего сегмента. Нормальная эхоплотность данной области матки при толщине менее 3 мм отмечена у 19 (33.3 %). Локальные включения повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности выявлены у 25 (43,9 %) обследованных. У 13 (22,8 %) женщин установлена повышенная акустическая плотность на всем протяжении зоны бывшего разреза матки- у 3 на фоне миометрия толщиной 3—4 мм отмечено его локальное истончение до 1 мм.



Верификацию данных, полученных при ультразвуковом исследовании, проводили на основе их сопоставления с результатами морфологического исследования ткани, полученной при биопсии зоны ранее произведенного разреза на матке (в части наблюдений). У 130 беременных при наличии однородной эхоструктуры в ходе интраоперационного осмотра был выявлен нижний сегмент толщиной не менее 4—5 мм, на всем протяжении зоны бывшего разреза четко преобладала ткань миометрия. У некоторых обследованных бывший разрез не определялся. Морфологически здесь обнаруживали неизмененную мышечную ткань, изредка с отеком.

При эхографически определяемых участках повышенной акустической плотности (у 29 обследованных) интраоперационно установлено преобладание мышечной ткани, но отмечались также незначительные белесоватые прослойки. Гистологически в этих наблюдениях была определена обычная архитектоника миометрия, но с более развитыми, чем в предыдущей группе, межмышечными прослойками рыхлой соединительной ткани, очагами дистрофии миометрия, скоплениями большого количества кровеносных сосудов различного калибра.

У 19 обследованных (из 57 женщин с несостоятельным поперечным рубцом) с однородной нормальной акустической плотностью нижнего сегмента матки при его толщине менее 3 мм в ходе выполнения повторного кесарева сечения выявлен истонченный миометрий. При морфологическом исследовании был установлен тонкий миометрий с очаговыми расстройствами кровообращения и обширными участками дистрофических изменений. У 25 женщин, у которых выявлены участки повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности, интраоперационно обнаружено преобладание соединительной ткани над мышечной.

При гистологическом исследовании в этой группе были установлены выраженные межмышечные прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, в миометрии отмечались дистрофические и местами некробиотические изменения. Повышенная акустическая плотность всей зоны бывшего разреза на матке (у 13 обследованных) гистологически соответствовала значительному преобладанию соединительной ткани над мышечной (что также установлено в ходе операции — мышечная ткань здесь практически отсутствовала).

У 3 из 13 пациенток в ходе выполнения повторного кесарева сечения отмечено расхождение миометрия в месте бывшего разреза. Нижний сегмент в этом месте на протяжении 3—4 см был представлен только пузырно-маточной складкой, через которую четко определялись околоплодные воды и предлежащая часть плода. Характер соединительнотканного компонента здесь значительно изменялся: преобладала волокнистая, нередко гиалинизированная ткань, т.е. определялся морфологический рубец. Мышечная ткань была с отеком и выраженными дистрофическими изменениями.



У всех 24 женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии и у 17 — после перфорации матки в ходе искусственного аборта при ультразвуковом исследовании был установлен полноценный миометрий. Эхоструктура передней стенки матки у дна (здесь были расположены «рубцы» у большинства женщин из этой группы) представлялась однородной, толщиной не менее 5—7 мм, с непрерывным передним контуром- акустическая плотность исследуемых областей матки не отличалась от таковой в других ее отделах.

Общая точность ультразвуковой оценки состояния поперечного рубца нижнего сегмента матки составила 81,8 %, чувствительность метода — 85,2 %, специфичность — 80,0 %, прогностическая ценность положительного результата — 69,7 %, отрицательного — 90,9 %.

Полученные нами данные, свидетельствующие о высокой диагностической и прогностической ценности ультразвуковой диагностики поперечного рубца на матке, коррелируют с приведенными в ряде работ [Титченко Л.И., 1990- Логутова Л.С., 1996- Fukuda М. et al.. 1988- Michaels W.H. et al., 1988] и несколько превышают представленные в других сообщениях [Vaclavnkova V., Westin В., 1984- Jeny R. et al., 1985].

Таким образом, на основании анализа полученных эхографических данных и их сопоставления с результатами интраоперационного осмотра нижнего сегмента матки и морфологического исследования ткани, биоптированной из зоны бывшего разреза на матке, мы установили следующее.

Акустическими критериями полноценного заживления нижнего сегмента матки являются:
• У-образная форма его при толщине не менее 4— 5 мм;
• нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;
• локальные участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.

К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:
• баллонообразную или конусовидную форму нижнего сегмента матки;
• толщину нижнего сегмента менее 3 мм;
• локальные истончения нижнего сегмента (менее 3 мм) на фоне нормальной толщины (4—5 мм);
• повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

В настоящее время проведены отдельные исследования с целью оценки эффективного использования трансвагинальной эхографии для оценки состояния поперечного рубца на матке [Chen H.-Y. et al., 1990]. Мы в нашей клинике также получили обнадеживающие результаты при применении данного вида эхографии. Исследования проводили аппаратом «Microimager 1000» с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,5 МГц. Приближение трансдусера к исследуемому объекту позволяло детализировать его акустические характеристики.

С целью оценки состояния рубца на матке мы использовали такие же критерии, как и при трансабдоминальной эхографии. При интраоперационном осмотре установлен полноценный нижний сегмент, рубцовая ткань не определялась.

В ходе выполнения повторного кесарева сечения была подтверждена установленная эхографически несостоятельность рубца на матке: нижний сегмент был истончен до 3 мм, на разрезе соединительная ткань преобладала над мышечной. Применение трансвагинальной эхографии позволило повысить диагностическую ценность данного метода до 91,5 %.

Об опыте применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки состояния поперечного рубца на матке сообщают G. Hebbisch и соавт. (1994). При этом авторы отмечают трудности дифференцировки тканей (мышечной и соединительной)- вследствие чего они установили меньшую диагностическую ценность данного метода по сравнению с трансвагинальной эхографией. В то же время при МРТ отмечается лучшая визуализация тела матки и задней ее стенки.

Для оценки состояния поперечного рубца на матке в родах H.G. Muller (1976) рекомендует производить пальцевое исследование нижнего сегмента. Таким образом автором было обследовано 112 рожениц, у 8 из них он выявил разрыв матки: у 1 — начавшийся, у 6 — неполный и у 1 — полный. У оставшихся 104 нижний сегмент матки был полноценным. Полученные автором данные о несостоятельности поперечного рубца были подтверждены при выполнении повторного кесарева сечения. Однако следует отметить, что данный метод можно применять только в родах и полученные таким образом данные нельзя использовать для выработки тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

В определенных ситуациях для оценки состояния рубца на матке может быть применен эндоскопический метод [Petrikovsky В.М., 1994]. Перед попыткой пробных родов автором было проведено данное исследование у 52 женщин. При этом после излития околоплодных вод в матку вводили стерильный интраоперационный фиброскоп. У 45 из 52 обследованных место предыдущего разреза на матке не установлено, у 3 -было едва заметно, у 4 женщин выявлен вертикальный рубец на матке. Во всех случаях эндоскопические данные были подтверждены после родов.

Таким образом, основным методом оценки состояния поперечного рубца у женщин после кесарева сечения является эхографический, который можно использовать как при трансабдоминальной, так и при трансвагинальной методике. Полученные результаты ультразвуковой диагностики необходимо учитывать для выработки метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев