Роды у пациенток с рубцом на матке. Как рожать после после операции кесарева сечения?

Новые технологии

Учитывая растущее количество пациенток, имеющих рубец на матке, риски повторного оперативного родоразрешения и отработанные методики, приводящие к надежному заживлению послеоперационного рубца на матке, в ЦПСиР в течении 7 лет проводится работа по родоразрешению через естественные родовые пути пациенток, имеющих рубец, после первой (и единственной) операции кесарева сечения.

В данном сообщении

В данном сообщении, отвечая на многочисленные вопросы, поступающие на сайт, мы приводим критерии отбора, для повторных родов через естественные родовые пути, у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения:

1. У беременной должен быть только один рубец на матке после операции кесарева сечения, произведенной в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. (Рубец на матке после консервативной миомэктомии является противопоказанием для проведения родов).
2. Первая операция должна быть проведена по «преходящим» показаниям: слабость родовой деятельности, тазовое предлежание плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, крупный плод, первичное бесплодие в анамнезе, преждевременные роды, инфекционные заболевания, выявленные в предыдущую беременность.
3. Первая операция должна быть произведена в нижнем маточном сегменте (по методу Пфаненштиля, или Джоел – Кохена). Послеоперационный период должен протекать без осложнений.
4. У пациентки должен быть здоровый ребенок.
5. У будущей мамы, планирующей роды через естественные родовые пути, беременность должна протекать без осложнений.
6. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, рубец на матке должен быть признан состоятельным. (состоятельным считают равномерный, однородный по своей структуре, послеоперационный рубец при толщине тканей нижнего сегмента матки от 2 до 5 мм ).
7. Должен быть здоровый плод. Предполагаемая масса плода должна не превышать 3800 г.
8. Роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в высококвалифицированном учреждении при наличии отделений анестезиологии и реанимации (взрослой и детской).
С будущей мамой проводится беседа, во время которой подробным образом рассказывается о ходе родовой деятельности и возможных осложнениях родов.
9. Всем пациенткам, планирующим роды через естественные родовые пути, должен быть известен риск неблагоприятного исхода и степень функциональных нарушений после него. Беременная дает свое письменное согласие на проведение подобных родов.

Что известно:

Временной показатель между родами не имеет значения для состояния рубца на матке.
Толщина нижнего маточного сегмента при наличии его однородности и равномерности не влияет на функциональную способность матки к сокращению.
Обезболивание подобных родов не противопоказано. Возможно использование эпидуральной анестезии при хорошей родовой деятельности.

На сегодняшний день наличие современной аппаратуры, внедрение новых методов оперативного вмешательства, шовного материала привело к тому, что существующая ранее аксиома «однажды кесарево – всегда кесарево» утратила свою правомерность.

Показания к кесареву сечению

Предлежание плаценты. Плацента (детское место) располагается в нижней части матки и перекрывает внутренний зев (вход в матку со стороны влагалища). Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для плода. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время беременности, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке. Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани. Осложненное течение послеоперационного периода после первой операции (повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже) также говорит о несостоятельности рубца на матке
Два рубца на матке и более после кесаревых сечений. Считается, что два и более кесаревых сечения, повышают риск разрыва матки по рубцу в родах. Поэтому кесарево сечение выполняется до начала родов.
Анатомически узкий таз II - IV степени сужения. Каждой женщине во время беременности измеряют размеры таза. У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения.
Опухоли и деформации костей таза. Они могут служить препятствием для рождения ребенка.
Пороки развития матки и влагалища. Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза, закрывающие родовые пути.
Крупный плод в сочетании с другой патологией. Крупным считается плод, когда его масса равна 4 кг и более
Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. При этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе.
Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов.
Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза - преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
Тяжелые заболевания Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.)
Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Могут возникнуть после предшествующих операций или родов. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для прохождения плода.
Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей. Свищ - это противоестественное сообщение между двумя соседними полыми органами.
Разрыв промежности III в предыдущих родах. Если в родах помимо кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это разрыв промежности III степени, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.
Выраженное расширение вен в области влагалища. При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни
Поперечное положение плода.
Сросшаяся двойня.
Тазовое предлежание плода в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г , а также с сужением таза. При тазовом предлежании возрастает риск родовой травмы при рождении головки плода.
Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. При этом плод получает недостаточное количество кислорода и для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме.
Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией.
Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей. При резус (реже - групповой) несовместимости крови матери и плода развивается гемолитическая болезнь плода - разрушение красных кровяных телец (эритроцитов). Плод начинает страдать от недостатка кислорода и вредного влияния продуктов распада эритроцитов. При ухудшении состояния плода поводят кесарево сечение.
Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей.
Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Процесс родов также является нагрузкой, которая может привести к родовой травме плода.
Рак любой локализации.
Обострение генитального герпеса. При генитальном герпесе показанием к кесареву сечению является наличие пузырьковых герпетических высыпаний на наружных половых органах.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

Клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери.
Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху.
Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности проводится медикаментозная терапия, которая также не всегда приводит к успеху.
Острая гипоксия плода. Признаком острой гипоксии плода является, в первую очередь, резкое урежение сердцебиения плода, которое не восстанавливается.
Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время схваток, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Должен быть своевременно распознан врачом, так как запоздалая операция может привести к гибели плода и удалению матки.
Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать кесарево сечение, то ребенок может погибнуть.
Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки.

Иногда кесарево сечение выполняется по сочетанным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода.

Эпидуральная анальгезия в родах

Применение эпидуральной блокады во время родов становится популярным из-за удобств, которые она обеспечивает. Эпидуральный блок снижает чувствительность в нижних частях тела, но не затрагивает сознание. Этап родов, при котором применяется эпидуральная, может отличаться у разных пациенток.

Если вам требуется произвести эпидуральную анальгезию, ваши акушер и анестезиолог должны будут оценить ваше состояние и состояние ребенка, данные о прошлых анестезиях и течение ваших родов.

Когда выполняется эпидуральная анальгезия?

Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов.

Как выполняется эпидуральная блокада?

Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении пациентки сидя или лежа на боку. Анестезия производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг.

До выполнения блока кожа обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную анестезию кожи в месте пункции. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, немного не доходя до спинального пространства. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет собой тонкую гибкую трубочку. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге.

Видео: Рубец в матке после двух кесаревых сечений

Далее игла извлекается, а катетер прикрепляется к спине. Последующие инъекции уже не потребуют повторной пункции, а производятся через катетер. Считается, что вводимый эпидурально местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спинномозговые нервы и частично проникая в спинальное пространство.

Как скоро наступает эпидуральный блок и сколько он длится?

Начало действия блока постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов ваши ощущения возвращаются к норме.

Какие могут быть ощущения во время действия эпидурального блока?

При существенном уменьшении боли может сохраняться ощущение давления при схватках и влагалищном обследовании, выполняемом акушером. Могут быть преходящее онемение, слабость и тяжесть в ногах.

Нужно ли оставаться в кровати после эпидуральной анальгезии?

Обычно при проведении анальгезии вас предупреждают о том, что нельзя будет вставать с кровати и лежать на спине более 10 минут в течение родов. Однако считается, что сохранение вертикального положения тела способствует благоприятному течению родов. Существует разновидность эпидуральной анальгезии, при которой можно сидеть и ходить. Этот вид анальгезии называется "walking epidural" или амбулаторная, мобильная эпидуральная.

Влияет ли эпидуральная анальгезия на ребенка?

Исследования показывают, что эпидуральная анальгезия/анестезия безопасна для матери и ребенка.

Замедлит ли эпидуральный блок роды?

У некоторых пациенток на фоне действия эпидуральной анальгезии схватки могут ослабевать на короткое время. Большинство пациенток отмечают, что эпидуральная анальгезия помогает им расслабиться, в то же время сократительная способность матки улучшается.

Сохранится ли способность к потугам?

Эпидуральная анальгезия позволит отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов - при открытии шейки матки. В потужном периоде родов, при правильном применении, она не повлияет на потуги и даже сделает их более приятными.