Операции в последовом и раннем послеродовом периодах

К ним относятся: ручное отделение и удаление плаценты или ее частей- выскабливание послеродовой матки- ручное обследование полости матки- зашивание разрывов промежности, преддверия влагалища, стенок влагалища, шейки и тела матки- удаление тела или всей матки.

Ручное отделение и удаление плаценты (или ее частей)

Операция производится в среднем в 1 % всех родов.

Показания:

1. кровотечения, зависящие от аномалий отслойки плаценты;
2. задержка последа в полости матки свыше 2—3 часов, если даже нет значительного кровотечения;
3. задержка в полости матки части плаценты.

Непременным условием для производства,этой операции является безуспешность устранения указанных осложнений неоперативными методами.
Подготовка к операции, положение на операционном столе теже, что и при других влагалищных операциях. Наркоз обязателен.

Техника операции. Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки . Следуя по пуповине, внутренняя рука проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и отсюда продвигается по плодовой поверхности к ее краю. Достигнув края плаценты, начинают пилообразными движениями бережно отслаивать плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, но плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные же — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки неотступно контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится искусственная отслойка плаценты. При таком отделении плаценты рука часто втягивает оболочки плода в пространство между плацентой и ее площадкой, поэтому отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками как бы в перчатку. Это выгодно в отношении профилактики инфекции.
Когда плацента полностью отделена, помощник подтягивает за пуповину и выводит послед из родового канала. Находящаяся же в полости матки рука лишь способствует этому- она продолжает оставаться там для того, чтобы после удаления последа тщательно проверить стенки матки и, если при этом будут обнаружены оставшиеся кусочки плацентарной ткани, дополнительно удалить их.
После отделения и удаления последа нет необходимости смазывать полость матки спиртом, йодом или эфиром или промывать матку дезинфицирующими жидкостями, как это предлагалось раньше для предупреждения послеродовой инфекции и усиления сокращений матки. Больше пользы приносит назначение родильнице льда на низ живота, сокращающих матку средств (стиптицин, питуитрин, эрготин и др.), а также антибиотиков.

Для уменьшения опасности занесения в матку инфекции со стороны влагалища, через которое должна пройти при ручном отделении последа рука врача, Л. Л. Окинчиц предложил специальный рукав, изготовляемый из тонкой бязи. Рукав Окинчица представляет собой трубку, в которую вводят руку выше локтя. Кайму нижнего раструба рукава захватывают и сжимают в складки кончиками пальцев. Руку, одетую в рукав Окинчица, вводят во влагалище. Дойдя до маточного зева, края рукава, захваченные пальцами, отпускают и обнаженную кисть вводят в полость матки. Это предотвращает возможность загрязнения кисти микробами при прохождении через влагалище. Современные методы обеззараживания рук врача и операционного поля и средства борьбы с инфекцией (антибиотики, переливание крови и др.) делают излишним пользование рукавом Окинчица.

Если при обследовании полости матки обнаружено, что ручное отделение плаценты невыполнимо вследствие глубокого врастания ворсин в толщу маточной стенки, необходимо немедленно прекратить начатую операцию и перейти на чревосечение-—удалить тело матки (см. ниже). Тело матки должно быть отсечено отступя вниз от нижнего края плацентарной площадки с тем, чтобы последняя целиком попала в удаленную часть.

Выскабливание послеродовой матки

К выскабливанию стенок полости послеродовой матки следует прибегать в тех случаях, когда рукой не удается удалить мелкие обрывки плацентарной ткани.

Техника операции. Под общим наркозом во влагалище вводят акушерские зеркала, разыскивают шейку матки, фиксируют двумя парами пулевых щипцов и низводят. Раскрытый шеечный канал протирают спиртом и настойкой йода, после чего в полость матки вводят большую тупую кюретку, которой бережно производят выскабливание всех стенок. Затем пулевые щипцы снимают, и матка возвращается на место. После операции назначают сокращающие матку средства, лед, антибиотики, при значительной кровепотере — переливание крови.

Ручное обследование полости матки

Если обнаружен разрыв, руку выводят из матки и тут же производят чревосечение для зашивания разрыва или удаления матки.
Если при ручном обследовании полости матки в ней не обнаружено элементов плаценты и целость матки не вызывает сомнения, а кровотечение продолжается, внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке (по Максимовичу-Амбодику), Достигнув хорошей степени сокращения матки, руку выводят из нее и в дальнейшем родильницу ведут так же, как и после ручного отделения последа.
Исход  операции в большинстве случаев хороший.

{module директ4}

Зашивание разрывов и разрезов шейки матки

Техника операции. Первый момент — низведение шейки матки и обнаружение разрыва или разреза. Во влагалище вводят пластинчатые акушерские зеркала и обнажают шейку матки. Посередине задней ее губы накладывают двузубцы  (или пулевые щипцы). Вторую пару двузубцев накладывают на 2—3 см отступя от первой пары. С помощью наложенных инструментов шейку матки подтягивают на себя. Наложенные инструменты разводят до отказа в противоположные стороны и определяют целость растянутого между ними участка наружного зева. Затем снимают медиально расположенные двузубцы и, натянув латеральные, перекладывают снятый инструмент выше оставшегося на 2—3 см. Снимая таким образом поочередно двузубцы и перекладывая их по шейке, обходят всю периферию зева, благодаря чему возможно осмотреть каждый его участок между натягиваемыми двумя соседними двузубцами. Такой способ осмотра необходим потому, что истонченные и растянутые во время родов края зева после окончания родов спадаются и лежат во влагалище в виде складок. Обнаружить при этих условиях разрыв шейки, не растянув края зева, обычно невозможно.
Второй момент — зашивание разрыва (разреза). Обнаружив место разрыва, часто сильно кровоточащее, и определив его глубину, шейку матки с помощью двузубцев или пулевых щипцов низводят до отказа и отводят одновременно с этим в сторону, противоположную той, где находится разрыв.
Максимальное низведение шейки матки и отведение ее в сторону необходимы для того, чтобы находящийся близко к вершине разрыва (если разрыв глубокий) мочеточник отдалился от нее и не попал в лигатуру. Затем с помощью наложенных инструментов сближают края разрыва и накладывают первый шов (кетгутовый) на вершину разрыва, захватывая при этом подлежащие ткани. После тугого завязывания лигатуры кровотечение обычно останавливается. Если верхний угол трудно достижим для обкалывания, первую лигатуру накладывают и затягивают ниже, после чего, подтягивая концы последней, низводят верхний угол, становящийся доступным для зашивания. Наложение остальных лигатур, до наружного зева, производится обычно без затруднений.
В некоторых случаях эта операция трудно выполнима. Если кровотечение не останавливается, для спасения жизни родильницы необходимо чревосечение, во время которого обнажают и перевязывают крупные сосуды в парамегрии или даже удаляют матку. Однако такие -случаи редки. Обычно зашиванием разрыва (или разреза) шейки достигают хорошего гемостаза и гладкого заживления раны.

Зашивание поврежденной матки

Показания:

1. наличие на матке перфорационного отверстия, произведенного при акушерских операциях (выскабливание, ручное, отделение плаценты и др.);
2. разрывы матки по старому рубцу (после кесарева сечения, после энуклеации фиброматозного узла и др.);
3. линейные разрывы в области дна и нижнего его сегмента.

Условия:

1. отсутствие признаков инфекции;
2. своевременность чревосечения (не позднее чем через 18 часов от момента повреждения);
3. хорошее состояние матки вне места ее разрыва (отсутствие обширных размозженных участков, кровоизлияний в мышцы матки и др.).

(Подготовка к операции, положение -на столе, и наркоз те же, что и при любом чревосечении.
Техника операции. Вскрыв брюшную полость, кишечник отгораживают салфетками, матку выводят наружу и обкладывают салфетками. Разыскивают поврежденный участок. Если полость матки до этого не была опорожнена, удаляют через имеющееся на матке отверстие остатки плодного яйца, (рукой или инструментами), края разрыва освежают, а затем поврежденный участок стенки матки зашивают трехэтажным кетгутовым швом (мышечно-мышечный, мышечно-серозный и серо-серозный).
При повреждении передней стенки нижнего сегмента предварительно обнажают место разрыва (перфорации). Для этого вскрывают пузырно-влагалищную складку и тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь по направлению к шейке матки. На разрыв накладывают трехэтажные швы. Необходимо проверить целость органов брюшной полости. Перед закрытием брюшной полости в нее вливают 500 ООО ЕД пенициллина. Перед операцией и после нее обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря.

Удаление всей матки

Показания:

1. те же, что и для удаления тела матки, если одновременно с повреждением тела матки повреждена и шейка;
2. отрыв матки от влагалищного свода;
3. шеечная беременность и шеечная плацента.

Условия, как и при удалении тела матки, отступают на задний план ввиду жизненной необходимости этой операции.
Техника операции. После выведения матки через разрез брюшной стенки накладывают зажимы на те же образования и в том же порядке, что и при удалении одного лишь тела матки. Когда мочевой пузырь Отсепарован книзу и маточные сосуды перерезаны и перевязаны, накладывают зажимы на крестцово-маточные связки, которые затем перерезают и перевязывают. После этого в зажим захватывают переднюю стенку влагалища выше мочевого пузыря и рассекают ножницами. Через образовавшееся отверстие вводят во влагалище марлевую полоску, конец которой не обильно смочен 5% настойкой йода. Под контролем зрения матку отсекают от влагалищных сводов у самого места их прикрепления к шейке. Переднюю и заднюю стенки влагалища соединяют кетгутовыми лигатурами. Перитонизация и остальные моменты операции производятся так же и в том же порядке, как и при удалении одного лишь тела матки. Тампон, введенный во влагалище, удаляют по окончании операции.

Тампонация матки и влагалища

Это вмешательство имеет целью прижать кровоточащие поверхности родового канала, вызвать сокращение матки вследствие раздражения тампоном. Это вмешательство обычно, имеет временный характер и предпринимается с целью уменьшить кровопотерю за время, необходимое для подготовки к радикальной операции. В ряде случаев тампонация приводит к остановке кровотечения.
Техника тампонации. Влагалище широко обнажают акушерскими зеркалами, шейку матки захватывают двузубцами и выводят из половой щели- шеечный канал протирают настойкой йода и в полость матки длинным пинцетом вводят стерильный марлевый бинт, конец которого смочен настойкой йода. В первую очередь туго тампонируют полость матки в области ее дна, затем тела и, наконец, шейки. После этого туго тампонируют влагалищные своды, а затем и остальную часть влагалища.

Наряду с тампонацией матки и влагалища проводятся и другие мероприятия для остановки кровотечения.
Исходи всех перечисленных операций на матке зависят не столько от самих операций, сколько от того, в каком состоянии находилась больная к началу операции. Смертельные исходы чаще всего объясняются тем, что врач своевременно не распознает повреждения матки. Еще чаще смерть больной наступает во время операции или вскоре после ее окончания в связи с тем, что врач, даже своевременно поставивший правильный диагноз, долго не решается на чревосечение и теряет драгоценное время на безуспешные консервативные методы борьбы с непрекращающимся кровотечением из матки. Исход операций тем лучше, чем скорее предпринято оперативное вмешательство и чем быстрее оно выполнено.