Лечение на этапах медицинской эвакуации

Видео: Осужденному информатору WIKILEAKS Мэннингу разрешили сменить пол

Лечение синдрома длительного сдавления представляет значительные трудности. Это касается в первую очередь организации помощи пострадавшим, которая в условиях массового поражения (применение атомного и ракетно-ядерного оружия, стихийные бедствия) приобретает особое значение.

Кроме того, на самых передовых этапах оказания помощи должны предусматриваться не только лечебные меры, дающие непосредственный эффект, но и средства, направленные на предупреждение опасных для жизни осложнений, развивающихся в более поздние сроки. Терапия должна быть комплексной, но в то же время строго дифференцированной, в зависимости от этапа оказания помощи и развития патологического процесса.

Первая помощь. Первая помощь оказывается на месте происшествия одновременно с освобождением от сдавления — основной мерой, необходимой для спасения жизни пострадавшего. Следует помнить, что именно «освобождение» и является тем основным «пусковым» механизмом, с которого начинается развитие патологического процесса в организме.

Поэтому одной из первых мер является наложение жгута выше места сдавления. Иногда удается наложить жгут на корень пострадавшей конечности еще до освобождения. Указанный прием неоднократно применялся при оказании помощи во время обвалов. Вслед за этим сдавленная конечность должна быть туго забинтована с целью предупреждения быстрого развития отека и плазмопогери и подвергнута охлаждению (лед, снег, холодная вода).

Раннее применение охлаждения имеет очень большое значение, так как холод обладает противоболевым действием, понижает чувствительность органов и тканей к гипоксии, предупреждает развитие смертельной гиперкалиемии, тормозит активность ферментов и благодаря этому—развитие протеолитических процессов и бактериальной флоры.

Пострадавшая конечность иммобилизуется, вводятся анальгетики, седативные средства, корамин, проводится кислородная трепаия. После оказания первой помощи пострадавшие транспортируются в ПМП или ближайшую больницу.

В условиях массового поражения и особенно при стихийных бедствиях эвакуация пострадавших может быть затруднена. В таких случаях длительное пребывание жгута до оказания врачебной   помощи   может привести к омертвению конечности, поэтому после бинтования ее эластическим бинтом и охлаждения жгут следует медленно распустить и транспортировать пострадавшего без жгута.

Первая врачебная помощь (ПМП). При доставке пострадавшего в ПМП со жгутом, который был наложен на месте происшествия, производится новокаиновая блокада поперечного сечения корня конечности (0,25%-ный раствор новокаина 200—400 мл), после чего жгут медленно распускают. Если жгут не был наложен, то блокада производится у корня конечности, выше уровня сдавления.

К новокаину целесообразно добавить антибиотики широкого спектра действия, так как в размозженных тканях с нарушенным кровообращением легко развивается инфекция. Вслед за этим производится двусторонняя околопочечная блокада новокаином, действие которой направлено на улучшение почечного кровотока, снятие спазма сосудов нижних конечностей и носит профилактический характер. Учитывая то, что при длительном сдавлении мягких тканей очень часто нарушается целость кожных покров, следует вводить противостолбнячную сыворотку и анатоксин, так же как и при ранениях.

Необходимо продолжать охлаждение конечности и тугое бинтование ее. Для предупреждения отека, вместо бинтования может быть использована пневматическая шипа (ШМП), которая создает равномерное сдавление мягких тканей и хорошую иммобилизацию. По показаниям вводятся анальгетики, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.), сердечно-сосудистые аналептики.



Квалифицированная хирургическая помощь (медсб). Пострадавшие и раненые, перенесшие длительное сдавление мягких тканей, задерживаются в медсб только при сочетанных повреждениях, требующих хирургической помощи по жизненным показаниям, или при крайне тяжелых (молниеносных) формах поражения. В остальных случаях следует организовать скорейшую транспортировку их в СХППГ или, лучше, в тыловые госпитали, где им будет оказана специализированная помощь.

В медсб продолжают лечебные меры, начатые в ПМП. Для профилактики и борьбы с ацидозом внутривенно вводят бикарбонат натрия (3—5 %-ный раствор 200—400 мл) или специальные буферные растворы (1Н7М, трис-буфер).

Внутрь назначают большие дозы цитрата натрия (15—25 г в день), который обладает способностью ощелачивать мочу и тем самым вызывает растворение солевых и миоглобинурийных конгломератов. Положительный результат дает желудочно-кишечный лаваж щелочными растворами (обильное питье пищевой соды и минеральных щелочных вод, высокие содовые клизмы).

Лечение и профилактику ацидоза желательно проводить под соответствующим лабораторным контролем (рН крови, уровень остаточного азота и мочевины, содержание калия в плазме и т. д.). При невозможности провести эти исследования можно ограничиться определением суточного диуреза, реакции мочи, удельного ее веса и качественного состава.



При развитии признаков гемоконцентрации (высокий гематокрит, повышенное содержание гемоглобина и числа эритроцитов) вводятся парентерально кристаллоидные и низкомолекулярные плазмозаменители. При отеке освобожденной конечности производят широкое рассечение мягких тканей с фасциотомиеи, а при наличии явного некроза — иссечение нежизнеспособных участков мышечной ткани.

Однако желательно эту операцию отложить до прибытия раненого в СХППГ, где возможна госпитализация на более длительный срок. Если во время пребывания пострадавшего в медсб выявились начальные признаки почечной недостаточности — олигурия, патологические примеси в моче, клинические проявления интоксикации — могут быть рекомендованы диуретики (маннитол, мочевина, лазикс).

При отсутствии эффекта от применения осмодиуретиков следует ограничить введение жидкости, а осмодиуретические препараты отменить во избежание наступления «водного отравления». В этих случаях следует использовать все возможности для быстрейшей эвакуации пострадавшего в такое лечебное учреждение, где может быть осуществлен гемодиализ или. хотя бы, перитонеальный диализ.

Специализированная хирургическая помощь. При длительном сдавлении мягких тканей, осложненном почечными нарушениями, пострадавшие направляются в СХППГ для раненных в конечности или в тыловые специализированные нефрологические отделения. Здесь продолжают применять все лечебные меры, начатые па предыдущих этапах: повторные новокаиновые блокады, антибиотики, осмодируетики, восполнение белковой недостаточности путем переливания плазмы и белковых плазмозаменителей, коррекция ацидоза и гиперкалиемии.

Переливание цельной крови следует применять лишь при наличии массивной кровопотери или развитии вторичной анемии. Нужно избегать переливания консервированной крови с большими сроками хранения. Наилучшие результаты дают прямые переливания крови или переливания свежецитратной крови. При достаточном запасе свежей крови может быть применен метод частичного замещения крови.

Учитывая опасность развития инфекционных осложнений в поврежденной части тела, особое внимание следует уделять местным нарушениям (вскрытие гнойных очагов, иссечение омертвевших тканей, профилактика и лечение тромбофлебитов и флеботромбозов и т. д.). В этой фазе возможно развитие легочных осложнений, а также заболеваний слизистых оболочек верхних дыхательных путей и ротовой полости.

При недостаточной эффективности комплексного лечения необходимо своевременно, желательно не позже 3—4 дней олигурии, применить гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Положительный результат от гемодиализа выявляется очень быстро, но не всегда остается стойким, в связи с чем его приходится повторять до 4—7 раз.

Гемодиализ — один из наиболее эффективных способов борьбы с острой почечной недостаточностью, однако следует учесть, что проведение его требует сложной аппаратуры, квалифицированных специалистов, владеющих техникой гемодиализа, и большой затраты времени (до 5—6 часов на один сеанс). В связи с этим в условиях войны широкое применение этого лечебного средства едва ли осуществимо.

Следует помнить о возможности замены гемодиализа перитонеальным диализом, эффективность которого в 3—4 раза ниже, но простота методики позволяет осуществить его в любом лечебном учреждении. Перитонеальиый диализ можно с успехом сочетать с желудочно-кишечным лаважем.

После эффективного гемодиализа олигоанурия, как правило, сменяется полиурией, но концентрационная способность почек еще длительное время может оставаться нарушенной. В этой фазе суточное количество мочи может достигать 2—4 л, при низком удельном весе ее и сохраняющейся азотемии.

При синдроме длительного сдавления могут возникнуть показания для ампутации конечности, которые определяются характером повреждения и функциональным прогнозом. Ампутацию следует производить в раннем периоде заболевания, так как при полном развитии почечной недостаточности, эта опертая уже может быть неэффективной.

Если пострадавший справился с тяжелыми осложнениями раннего и межуточного периодов, наступает период восстановления, для которого характерны остаточные явления почечной недостаточности и местные нарушения, связанные с последствиями самого повреждения и присоединившейся инфекции. В этом периоде проводятся различные восстановительные операции и весь комплекс физических методов лечения, направленных па восстановление функции пострадавшей части тела, а также на нормализацию сердечно-сосудистых и метаболических нарушений.

А.Н. Беркутов