Клиническая картина сдавления мягких тканей

Видео: голень

Яркость клинических симптомов и развитие заболевания тесно связаны с силой, продолжительностью сдавления и площадью поражения. В развитии патологического процесса можно выделить сравнительно типичные периоды.

I период — ранний соответствует первым 24—48 часам после освобождения. Для этого периода характерны явления, связанные с непосредственным влиянием травмы: нервно-болевые и психоэмоциональные реакции, последствия крово- и плазмопотери, дыхательные нарушения, температурные факторы (перегревание, переохлаждение), что позволяет в некоторой степени провести аналогию с травматическим шоком.

Однако уже в этом периоде начинают выявляться некоторые специфические симптомы. Так, при тяжелых формах уже в I периоде развиваются признаки гемоконцептрации, патологические изменения состава мочи (белок, эритроциты, цилиндры), отмечается некоторое увеличение остаточного азота крови, отек освобожденной конечности.

После оказания помощи на месте происшествия и транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, где ему оказывается первая врачебная помощь, как правило, наступает некоторое улучшение (главным образом, субъективное), которое принято называть «светлым промежутком»- однако, уже с 3—4-го дня начинает формироваться клиническая картина II периода заболевания.

II период — промежуточный характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Для него типична вялость, апатия, апорексия, иногда рвота. Увеличивается отек освобожденной конечности, вплоть до образования пузырей и массивных экстравазатов. По внешнему виду изменения конечности напоминают таковые при анаэробной инфекции.

Наряду с этим прогрессирует анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, снижается диурез, нарастают ацидоз (плазма крови, моча), гиперкалиемия, увеличивается содержание остаточного азота в основном за счет мочевины (в тяжелых случаях до 400—600 мг%). При безуспешном лечении развивается анурия с типичной картиной уремической комы. Нередко развивается обширный некроз мышц.

При смазанной клинической картине для диагностики может оказать помощь реакция на миоглобин с помощью добавления формальдегида к моче, обработанной сульфатом аммония (А. Я. Пытель). Экспериментальные и клинические наблюдения указывают на то, что в условиях жаркого климата этот синдром протекает более тяжело, и напротив, при воздействии низких температур удается добиться более благоприятного течения процесса.

Летальность в этом периоде достигает 25—35%. При своевременном и полноценном лечении может наступить постепенная нормализация метаболических нарушений, восстановление функции мочевыделительного аппарата, после чего развивается III период.



III период — восстановления, начало его обычно совпадает с 3—4-й неделей болезни. К этому времени нормализуются гемодинамические показатели, восстанавливается функция почек, но местные изменения поврежденных тканей остаются выраженными: обширные раны, некроз участков мягких тканей, контрактуры, остеомиелит, повреждения сухожилий, нервных стволов и т. д.

Естественно, что длительность периода восстановления находится в прямой зависимости от обратимости местных изменений и может достигать многих месяцев. Не следует забывать, что в этом периоде возможно присоединение тяжелых гнойных осложнений как местного, так и общего характера (токсикорезорбтивная лихорадка, сепсис).

Восстановление функции печени и гемопоэтического аппарата после перенесенного сдавления происходит постепенно и не всегда заканчивается полным излечением.



В редких случаях этот синдром развивается при длительном сдавлении конечности собственным телом пострадавшего, находящегося в вынужденном положении, например, больной или раненый в безсозиательном состоянии, лежа на боку, прижимает верхнюю или нижнюю конечность. Аналогичные нарушения возникали также у лиц, находившихся длительное время в положении «на корточках». В этих случаях следует говорить с «позиционном» синдроме сдавления.

По тяжести клинических симптомов можно выделить следующие формы синдрома.

1. Легкая — когда сдавлению подверглись отдельные сегменты конечности длительностью менее 4 часов. Симптоматика выражена нечетко. Прогноз благоприятен.

2. Средняя — при сдавлении всей конечности на протяжении 6 часов. Функции почек нарушены умеренно, выраженные расстройства гемодинамики отсутствуют.

3. Тяжелая — сдавление всей конечности (чаще нижней) в течение более 7—8 часов. Выражены симптомы острой почечной недостаточности. Летальность 25—30%.

4. Крайне тяжелая — сдавление двух конечностей более 8 часов. Летальные исход в первые два дня.

Восстановление функции почек наступает постепенно, и нормализация процессов фильтрации и реабсорбции происходит не ранее 4—5 месяцев после травмы.

Как сказано выше, пострадавшие погибают при явлениях острой почечной недостаточности, сопровождающихся нередко миотоническими и миоклоническими судорогами.

При вскрытии умерших обнаруживаются тяжелые изменения почечной паренхимы — дистрофические нарушения и некроз эпителия дистальных отделов нефроиа (миоглобинурийный нефроз). Наряду с этим глубокие изменения выявляются и в печени: жировое перерождение, мутное набухание и отек с множественными кровоизлияниями. В ряде случаев отмечаются и кровоизлияния в кишечнике.

А.Н. Беркутов