Профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии. Оценка проходимости слуховой трубы

Как оценить проходимость слуховой трубы?

Если в 1-м опыте слышен звук через отоскоп или есть колебания капли спирта в манометре, то проходимость I степени (хорошая), если во 2-м — II степени (удовлетворительная), в 3-м — III степени (плохая), в 4-м — IV степени (очень плохая).

Годными к летной работе, службе в воздушно-десантных войсках признаются люди с барофункцией I или II степени.
Наиболее точные данные о барофункции уха и околоносовых пазух получают при исследовании в рекомпрессионной барокамере. Исследуемого «поднимают на высоту» 5000 м со скоростью 15—20 м/с, а «спуск» производят со скоростью 25—50 м/с («пикирование»).

Появление яркой разлитой гиперемии барабанной перепонки, кровоизлияний в нее, выпота в барабанной полости, заложенности ушей и понижения слуха, держащихся более суток, свидетельствуют о резком и стойком нарушении барофункции уха и являются основанием для заключения о негодмости к летной службе. Нарушение барофункции околоносовых пазух устанавливают на основании жалоб обследуемого, данных риноскопии и рентгенологического исследования.

Разберем вопросы профессионального отбора по состоянию вестибулярной функции.

При большой силе адекватного раздражителя, при кумуляции раздражения и повышенной возбудимости вестибулярного аппарата или его низкой устойчивости наступает симптомокомплекс, известный под названиями укачивание, морская, воздушная болезнь, или болезнь движения. Этот симптомокомплекс выражается в побледнении кожи лица, появлении холодного пота, гошноты, рвоты, в изменении сердечной деятельности, дыхательного ритма, в психоэмоциональных нарушениях, снижении работоспособности.

Установлено, что в генезе укачивания решающее значение имеет состояние отолитового аппарата, а не полукружных каналов. Чтобы убедиться в этом, рассмотрим ускорения, имеющие место в морском флоте и авиации.

Различают следующие виды качки корабля: бортовую (качание корабля около его продольной оси), килевую (качание корабля около его поперечной оси) и мертвую зыбь (погружение корабля вниз и поднимание его вверх, т. е. смещение в вертикальной плоскости).

Угловые ускорения, имеющие место при этих видах качки, около 3°/с2, т. е. находятся на пороге возбудимости полукружных каналов, прямолинейные вертикальные ускорения в 5—50 раз превосходят порог возбудимости отолитового аппарата:
при бортовой качке ускорение равно — 0,06 g,
при килевой — 0,3 g,
при мертвой зыби — 0,5 g.

Таким образом, в генезе укачивания преимущественное участие принимает отолитовый аппарат.

Авиационная качка — «болтанка», до известной степени может быть сравнима с качанием корабля в море, но величины ускорений здесь еще большие, чем при морской качке. Если обратиться к фигурам высшего пилотажа, то когда летчик выполняет петлю Нестерова — «мертвую петлю», происходит следующее. При радиусе петли в 45 м центробежная сила достигает 2,5 g.

В момент, когда летчик находится головой вниз, центробежная сила и сила тяжести действуют в противоположных направлениях и их результирующая равна:
Когда же летчик находится головой вверх, результирующая равна:

Такая фигура высшего пилотажа, как «штопор», особенно провоцирует вестибулярное раздражение — величина ускорения достигает 7,6 g, а при выходе из крутого пике центробежная сила может достигать 10 g и более- таким образом, порог возбудимости отолитового аппарата превышается в сотни раз.



Отсюда ясно, как важно уметь исследовать функцию отолитового аппарата, чтобы выявлять лиц с повышенной его чувствительностью.

Как же исследуют функцию отолитового аппарата?

Еще в 1929 г. В. И. Воячеком был предложен специальный метод для исследования функции отолитового аппарата — отолитовая реакция (ОР). Он предложил этот метод на основании опытов, которые производил на животных и которые позволили ему прийти к заключению, что функцию отолитового аппарата нельзя рассматривать отдельно от функции ампулярного аппарата, что оба эти аппарата функционально взаимосвязаны и взаимозависимы. В. И. Воячек установил, что раздражение отолитового аппарата активизирует и видоизменяет реакцию с рецепторов полукружных каналов. Как активизирует? Защитные двигательные реакции и вегетативные реакции усиливаются. Как видоизменяет? Нистагм укорачивается и даже исчезает.

Это очень важное открытие получило в последующем многократное подтверждение и теперь считается общепринятым, что при вращении раздражается в результате приложения центробежной силы и, возможно, движения эндолимфы не только полукружный канал, но и отолитовый аппарат (утрикулюс). С другой стороны, при наклонах н поворотах головы наблюдается раздражение и ампулярных рецепторов.

На основании установленной закономерности В. И. Воячеком была разработана специальная проба, которая названа им отолитовой реакцией или двойным опытом с вращением (а не опытом с двойным вращением, как говорят и иногда даже пишут в учебниках и других книгах!).

Когда мы сейчас разберем методику этой реакции, вы поймете почему применено автором это название — двойной опыт с вращением.

Отолитовую реакцию проводят так. Испытуемый усаживается в кресло Барани, наклоняет голову и туловище под углом. 90°. Проводят 5 вращений за 10с. Затем выдерживают 5-секундную паузу, после чего испытуемого просят резко выпрямиться. Зачем первоначально наклоняют испытуемого? Чтобы в плоскость вращения поставить фронтальные полукружные каналы, так как горизонтальные каналы наиболее тренированы (наши движения главным образом совершаются в горизонтальной плоскости).



Зачем нужна пауза? В результате вращения наступают реакции с полукружных каналов, которые в течение 5 с начинают затухать, и тогда мы наносим адекватные раздражения отолитовому аппарату — резкое выпрямление туловища. Тут-то и действует закономерность, подмеченная В. И. Воячеком: активизация одних реакций и угасание других. Реакции оценивают по степеням с учетом вестибулосоматическнх рефлексов (защитные движения — ЗД) и вестибуловегетативных (ВР).

Возможные варианты реакции: ЗД-0 — нет отклонения туловища;
ЗД-1 — незначительное отклонение туловища, исследуемому усилием воли удается занять срединное положение;
ЗД-2 — более значительное отклонение туловища, исследуемый делает попытку занять срединное положение, но это ему
не удается;
ЗД-3 — резкое отклонение туловища, при котором исследуемый не может удержаться в кресле;
ВР-0 — отсутствие вестибуловегетативных рефлексов- ВР-1—легкое поташнивание;
ВР-2 — то же, что и ВР-1, а также побледненне или покраснение кожи, холодный пот, саливация, изменение частоты сердечных сокращений и дыхания;
ВР-3 — то же, что ВР-2, но реакция больше выражена, появляется рвота.

Оценка годности: при ЗД-0—ЗД-3 исследуемые признаются годными к летной работе и к службе в воздушно-десантных войсках (ВДВ), но при ЗД-3 необходима вестибулярная тренировка.

При ВР-0—ВР-2 кандидаты на летную работу и в ВДВ признаются годными, но при ВР-2 необходимы тренировка и повторное обследование- при ВР-3 исследуемые не допускаются к летной работе и в ВДВ.

Степень проявления вегетативных реакций не всегда соответствует степени соматических, поэтому результат исследования записывают в виде дроби, в числителе которой указывают соматическую реакцию, в знаменателе — вегетативную. Например, ОР 2Д. Это хорошие показатели, так как вегетативные реакции не выражены, а двигательная реакция не является отрицательным моментом.

Последнее справедливо потому, что, во-первых, двигательную реакцию можно частично подавить усилием воли, во-вторых, резкая защитная реакция может быть иногда даже полезной (во время слепых полетов, при отказе соответствующих визуальных приборов), по ней пилот может ориентироваться в положении самолета в воздухе- и, наконец, что самое главное — двигательные реакции хорошо поддаются тренировке.

Наблюдения за летным составом уже в первые годы применения ОР по Воячеку показали, что некоторые пилоты в условиях длительного полета или выполнения фигур высшего пилотажа подвержены укачиванию, несмотря на хорошие данные ОР. В чем тут дело? Оказывается — в кумуляции раздражения, поскольку порог возбудимости вестибулярного аппарата измеряется ускорением (b), умноженным на время его действия (t), т. е. величиной bt. Для выявления скрытой повышенной вестибулярной чувствительности, а значит для исследования выносливости к кумуляции вестибулярного раздражения ученик В. И. Воячека профессор К. Л. Хилов предложил в 1934 г. кумулятивный способ исследования чувствительности отолитового аппарата.

Такое исследование проводят на четырехштанговых, или двухбрусковых качелях, созданных по образцу финских качелей. Они устроены таким образом, что их люлька при движении всегда параллельна плоскости пола, а на испытуемого, сидящего в люльке, действует только прямолинейное ускорение (положительное и отрицательное). Качание производится в течение 15 мин при высоте подъема в средний человеческий рост.

Возможны 4 варианта реакций па кумуляцию (К) вестибулярных раздражений:
К-0 — отсутствие выраженных вегетативных реакций после качания в течение 15 мин;
К-1 — появление грубых вегетативных реакций (рвота) в промежутке между 11-й и 15-й минутой качания;
К-2 — появление рвоты между 6-й и 10-й минутой качания;
К-3 — появление рвоты в первые 5 мин качания.

При К-0 и К-1 исследуемые годны к летной работе и к службе в воздушно-десантных войсках, при К-2 — годны, но необходима вестибулярная тренировка, при К-3 — не годны.

С развитием реактивной, сверхзвуковой и особенно космической авиации требования к состоянию вестибулярного аппарата пилотов значительно возросли. В условиях таких полетов присутствуют все три оспозных типа ускорений — линейное, угловое, центробежное, а также ускорение Кориолиса. Последнее возникает при воздействии на тело силы, вызывающей равномерное вращение и обусловливающей линейное перемещение тела по отношению к оси вращения. Все это является адекватным раздражителем для обоих отделов вестибулярного аппарата и может вызывать выраженные вестибулярные реакции.

При космических полетах после старта корабля до выхода его на орбиту и при спуске вестибулярные рецепторы космонавта находятся под действием перегрузки (большие величины ускорения — до 15 g), а при полете но орбите на них действует потеря тяжести — невесомость. Невесомость, выключая постоянное адекватное раздражение отолитового аппарата силой тяжести, может приводить к появлению иллюзорных ощущений, неправильных представлений о положении тела в пространстве, головокружения, тошноты.

Для отбора кандидатов в реактивную и сверхзвуковую авиацию недостаточно тех проб, о которых мы уже говорили. Здесь проводят пробы на кумуляцию с непрерывным воздействие ускорений Кориолиса (НКУК), пробу на кумуляцию с прерывистым воздействием ускорений Кориолиса (ПКУК). Сущность этих проб заключается в следующем: в момент равномерного вращения кресла обследуемый в конце пятого оборота начинает выполнять наклоны головы от одного плеча к другому (угол наклона не менее 30°) без остановок в течение 3 мин (НКУК) пли наклоны и выпрямления туловища на 90° по отношению к оси вращения в течение 1 мин с паузами в 5 с между наклоном и выпрямлением (ПКУК).

Кроме того, проводят опыт двойного вращения на центрифуге (ДВИЦ). В данном случае справедливо говорить «двойное вращение», поскольку исследуемый находится в кресле Барани, установленном на периферии центрифуги, и оба эти вращающиеся устройства приводятся в движение одновременно.

Состояние обследуемых оценивают по степени выраженности вегетативных реакций, как при ОР по Воячеку. Поязление отчетливо выраженных вегетативных реакций (бледность кожи, гипергидроз, тошнота, позывы на рвоту) в течение 2-минутного непрерывного или прерывистого воздействия ускорений Кориолиса или по его окончании свидетельствует о неустойчивости вестибулярного аппарата и является основанием для вынесения заключения о негодности кандидата к летной профессии.

Вестибулярная устойчивость, как уже говорилось, зависит от состояния вестибулярного аппарата. Зависит во многом, но не исключительно от него- вестибулярную устойчивость определяют и другие реценторные системы, участвующие в функции равновесия: проприоцепторы, зрение, кожная чувствительность, а также деятельность сердечно-сосудистой и других систем, формирующих адаптационные возможности организма. Умело воздействуя на все слагаемые вестибулярной устойчивости, можно ее укрепить и сделать высокой, что будет служить профилактикой укачивания. Для этого прежде всего используют систему специальной тренировки.

И.Б. Солдатов