Немедленная имплантация при удалении зубов

Видео: Имплантация видео. Удаление зуба с кариесом корня и классическая имплантация видео

Большое значение для функционирования и долговечности имплантатаимеют особенности интеграции конструкции с костной тканью. Наиболееэффективной признана остеоинтеграция, и большинство исследователейсчитают, что для нее необходим срок 3-4 мес. на нижней челюсти и5-6 мес. на верхней челюсти. Вместе с тем ряд авторов отмечали хорошееи длительное функционирование при фиброостеойнтеграции и даже фиброинтеграции.
Традиционным методом является имплантация после 3 - 6-месячногопериода заживления лунки и последующий срок в 4-6 мес. для окончательногоприживления конструкции.
Вместе с тем является актуальным немедленная постановка имплантатав альвеолу зуба после его удаления. Однако ученые полагали, чтоневозможно создать имплантат, адекватный форме удаленного корнязуба, и поэтому всегда будет неплотное прилегание имплантата к поверхностикости альвеолы и возникнут проблемы с его приживлением.
Отдельные экспериментальные данные по немедленной имплантации влунку удаленного зуба и положительныеклинические результаты показывают возможность этого метода. Полученныерезультаты немедленной имплантации выдвинул приоритет имплантатовв форме корня зуба непосредственно конструкции фирмы "Парагон" (Коре-Вент),Фриалит, Стери-Осс, Т-Росс). Для немедленной имплантации предложенпо системе Реимплант Био-Дйзайн-имплантат. Имплантат представляетконструкцию, изготовленную по лазерному обмеру удаленного корнязуба, по которой на основании графических данных моделируется аналогимплантат. Время установки имплантата с момента удаления корня иизготовления аналога доходит до 30 часов. Однако высокая стоимостьэтой системы, как и зарубежных имплантатов, не позволяет широковнедрять зарубежные конструкции при немедленной имплантации приудалении зубов. Представляется перспективным использовать отечественныеимплантаты, такие, как "Контраст", "Плазма Поволжья", "Конмет",и сравнить результаты немедленной имплантации с зарубежными конструкциями.
Имеющиеся сообщения об успехе немедленной имплантации не дают рекомендацийпо показаниям и противопоказаниям к вмешательству, не предлагаютапробированных методик операций для разных групп зубов, не указываютособенностей и времени нагрузки на имплантат.
Большое значение для интеграции имплантата в кости имеет поверхностьконструкции, а именно ее титановое или гидроксиапатитное покрытие,которое обеспечивает наилучшее сращение с костью. Внедрение приимплантации биоматериалов открывает большие возможности для повышенияэффективности немедленной имплантации.
Исходя из этого, назрела необходимость подробно изучить клинические,рентгенологические, иммунологические критерии для немедленной имплантации,определить показания и противопоказания для операции, сравнить различныезарубежные и отечественные конструкции и из них предложить наиболееоптимальные, а также разработать эффективные методики вмешательствдля разных групп зубов, что и явилось целью настоящего исследования.
Большое значение в успехе немедленной имплантации имеет селекцияпациентов и правильный их отбор. За период 1995-2000 гг. к нам обратилосьи было обследовано 618 больных. Операция была показана только 163больным на основании оценки общего функционального состояния организма,показателей иммунитета и местной клинической и рентгенологическойкартины. Причины отказов в немедленной операции были связаны с наличиему больных патологии аллергической, аутоиммунной, иммунопролиферативнойприроды и отягощенностью рядом заболеваний, наличие 3 и более зубовс деструктивными околоверхушечными очагами, в том числе при сопутствующихболезнях, заболевания пародонта и плохая гигиена полости рта, патологическиевиды окклюзии, возможность использовать другие виды протезирования.
При обследовании нами всех пациентов данные анамнеза для оценкифункционального состояния организма, заключения специалистов дополнялисьиммунограммой, исследованием крови на время и длительность кровотечения,на ВИЧ-инфекцию, гепатиты группы В и С, сифилис. Иммунологическиеэкспресс-микрометоды включали следующие тесты: реакция спонтанногорозеткообразования лимфоцитов и нейтрофилов капиллярной крови сэритроцитами барана. с эритроцитами мыши, с клетками пекарских дрожжей,убитых нагреванием. фагоцитоз нейтрофилов, определение теофиллин-чувствительныхи теофиллин-резистентных лимфоцитов капиллярной крови.
Исследование местного иммунитета проведено у 60 пациентов: в смыверотовой жидкости у имплантато-челюстного сегмента определяли соотношенияэпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов.
Из 163 человек - 133 пациента не имели абсолютных противопоказанийсо стороны функционального состояния организма, лабораторные показателибыли стабильными, в том числе данные иммунитета. Местные клинические,рентгенологические, иммунологические показатели и индекс гигиеныустановили возможность немедленной имплантации. У 30 человек имелисьинфекционные очаги в ЛОР-органах. на коже, в мочеполовой системе.Кроме того, эти больные нуждались в лечении 1-2 зубов, пародонтита,обучении гигиене полости рта. Лабораторные показатели, в том числеиммунограмма и местные клеточные реакции ротовой жидкости, указывалина инфекционный синдром в организме и иммунологичекую недостаточностьс явлениями интоксикации 1-й степени у 26 человек и 2-й степени- у 4 человек. В ходе подготовки к операции 12 больных прошли лечениеу кардиолога, 3 человека - у дерматовенеролога, 7 человек - у ЛОР-врача,2 человека -у уролога и 6 человек - у гинеколога. Этим пациентампроведена целенаправленная санация очагов инфекции, стимулирующаяи иммуннокоррегирующая терапия в течение 2-3 месяцев. Клиническоевыздоровление и стабилизация лабораторных показателей позволилипланировать немедленную имплантацию.
При планировании немедленной имплантации клиническое исследованиедополнялось данными рентгенографии, исследовались прицельные снимкизубов,
ортопантомограммы, компьютерные томограммы.
Получив математические показатели, проводили сравнение их данныхс данными, полученными на прицельных рентгенограммах, ортопантомограммахи компьютерных томограммах. Возможные искажения корректировалисьв соответствии с длиной поставленного имплантата, данными предоперационныхрентгенологических исследований по внутриротовой рентгенограмме,ортопантомограмме и компьютерной томограмме.
Перед операцией пациентам были сняты слепки с челюстей и изготовленыдиагностические модели, по которым совместно с ортопедом составлялсяплан лечения и изготавливалась прозрачная капа из акриловой пластмассыдля хирургического и последующего ортопедического этапа лечения.После удаления зуба или корня, сделав с него слепок и отлив модель,сопоставляли истинные размеры корня с показателями 3 измерений рентгеновскихисследований. С опытом работы по немедленной имплантации у больных,лечившихся последние 2 года, слепок с зуба мы не снимали и модельего не изготавливали. Сам удаленный зуб, находящийся в стерильнойемкости с раствором хлоргексидина, был моделью для вышеупомянутыхизмерений.
Немедленная имплантация проведена нами у 163 больных. В качествеимплантатов у 93 человек использовали отечественные конструкции- "Плазма Поволжья", "Контраст", "Конмет", ВНИИМТ, у 19 - Оратро-никс,у 15 - Стери-Осс, у 12 - Стери-Осс (Replace IS), у 14 - Коре-Вент(Paragon) и у 20 - Бикон, Из них конструкции имплантатов в формекорня зуба (круглой формы) поставлены 138 больным, плоской формы- 25 больным. Всего 163 больным поставлено 246 имплантатов. Всемпациентам проведена санация полости рта, они обучены навыкам гигиены.
На основании клинической картины рентгенологических данных намиустановлены следующие показания к немедленной имплантации при удалениизуба
1. Травма зуба - вывих и нецелесообразность его вправления.
2. Перелом в средней или верхней трети корня зуба, особенно со смещением.
3. Хронический периодонтит со значительным разрушением коронки ичастично корня зуба.


4. Неэффективность консервативного лечения зуба по поводу хроническогопериодонтита.
5. Пародонтит I и II степени, дистопия зуба и показания к его удалениюв целях протезирования.
Немедленная имплантация должна проводиться после завершения ростакости, то есть в возрасте старше 18-20 лет.
Анализ клинической картины и рентгенологических данных установилнеобходимость для немедленной постановки сохранности альвеолы иналичия кости со всех сторон погруженного в альвеолу имплантата.
Вмешательство проводили с премедикацией под местной инъекционнойанестезией, по показаниям определяли добавление вазоконстриктораи его процентное содержание. Расход анестетика (лидокаина) не превышал5 мл.
Операцию немедленной имплантации мы разделили на несколько этапов.
1 этап. Рассечении мягких тканей и откидывание слизисто-надкостничноголоскута. Его рекомендуется проводить в зависимости от состояниямягких тканей и размеров альвеолярного отростка.
При длинном альвеолярном отростке верхней челюсти лучше формироватьязыкообразный слизисто-надкостничный лоскут через зубо-десневоесоединение удаляемого зуба- при коротком формировать его с широкимоснованием.
В соответствии с будущей имплантацией делали рассечение тканей череззубодесневое соединение удаляемого зуба, распатором отделяли слизисто-надкостничныйлоскут, при помощи серповидного сепаратора расширяли область периодонтальнойщели.


При мобилизации слизисто-надкостничного лоскута его удлиняли боковымиразрезами в области переходной складки и рассекали участок надкостницыу свода преддверия полости рта, если слизисто-надкостничный лоскутимел широкое основание.
II этап. Удаление зуба или зубов. Удаление отдельных группзубов проводится по правилам, принятымв хирургической стоматологии, и осуществляется щадящим методом,предусматривающим минимальную травму альвеолы и окружающей ее кости.
Большое внимание мы уделяли щадящей отсепарации слизистой оболочкиот шейки зуба и корня. При удалении использовали отсепаратор, угловыеи прямой элеваторы с тонкими щечками. При работе с ними старалисьне травмировать кость альвеолы. Если зуб уже был подвижен, извлекалиего при помощи щипцов, чаще универсальных, с узкими щечками. Нерекомендуется делать люксационные движения, особенно в вестибулярнуюсторону (рис.1).
III этап. Туалет костной раны. Кюретаж мы проводили толькопри гранулирующем периодонтите или при необнаружении на верхушкекорня гранулемы или фиброзного утолщения. Обработка альвеолы зубакюретажной ложкой должна быть щадящей. Вросшую в полость корня зубаизбыточную и воспалительно измененную слизистую оболочку удаляли,если у внутренней поверхности десневого края имелись грануляции- их выскабливали. Лунку промывали расгвором хлоргексидина и осгавлялив альвеоле губку с гентамицином. Удаленный зуб помещали в емкостьс 0.12 % раствором хлоргексидина или 0,2 % корсодила, после чего,протерев и высушив, с него снимали слепок. По слепку с извлеченногокорня создавали модель для выбора имплантата. На основании клиническихданных,замера глубины альвеолы и ширины ее устья, математическихрасчетов модели зуба или корня, рентгенологических данных, в томчисле компьютерной томографии, определяли
нужный размер имплантата и возможные направления и величину егозаглубления в кость. По корню или его модели, на основании замеровдиаметра на разных уровнях их длины, подбирали имплантат. Выборимплантата должен основываться на следующих критериях: превышатьна 2 - 4 мм по длине и на 1 - 2 мм по ширине размер лунки удаленногозуба.
IV этап. Проверка мягких тканей. Подготовку тканей для закрытияимплантата делали до операции удаления зуба и после нее с цельюобеспечить в будущем глухое зашивание раны над имплантатом.
V этап. Остеотомия и постановка имплантата. На заранее отлитыхмоделях челюстей, на участок будущейимплантации, изготавливали каппу из прозрачной акриловой пластмассы.Далее совместно с врачом-ортопедом на моделях челюстей и на каппев местах удаленных зубов при помощи бора создавали отверстие с заранеевыбранным направлением сверления кости и углом наклона будущегоимплантата в соответствии с окклюзией его надальвеолярной части.Выбравимплантат, из тех, которые были подобраны до операции, проверялиразмеры глубины лунки, сопоставляли их с данными замеров корня ипо рентгенологическим данным определяли возможный размер кости длязаглубления имплангата в кость, Также проверяли возможные взаимоотношениябудущего апикального отдела конструкции с дном носа, верхнечелюстнойпазухой, подбородочным отверстием, каналом нижней челюсти. Сверлениекости для заглубления имплантата проводили направляющим и формирующимсверлом с наружным охлаждением 0,85 % изотоническим раствором натрияхлорида (рис. 2 и 3). Послетого, как было сформировано костное ложе, с помощью метчика в немнарезалась резьба (рис. 4), вворачивался и устанавливался винтовойимплантат (рис. 5). Поставленный имплантат должен быть плотно фиксированв кости- если имелись пустоты в альвеоле их заполняли биоматериалом- колаполом, копапаном, Bio-oss, Pef-gen, деминерализованными костнымиопилками.
Наиболеесложно формирование ложа в области резцов и премоляров верхней челюсти(рис. 7, 8).
При недостаточной величине кости, чаще с вестибулярной стороны,в области центральных зубов, формирование ложа проводили дистальнее- в небную сторону на верхней челюсти и язычную на нижней челюсти.
При тонкой кортикальной пластине у дна носа сверление в кости длязаглубления имплантата проводили дистальнееот верхней точки кортикальной пластинки, но сохраняя величину костимежду верхушкой имплантата не менее 1 2 мм. Контроль проводили спомощью визиографа (рис. 8).
В этой области необходимо иметь точные данные отношения корня зубак дну верхнечелюстной пазухи. Для этого мы проводили комплекснуюоценку внутриротовых снимков, ортопантомограммы и данных компьютернойтомографии. Расстояниемежду верхушкой лунки зуба и дном верхнечелюстной пазухи должнобыть не менее 4 - 5 мм (рис. 7) В таких случаях между заглубленныминплантатом останется 1 - 2 мм кости до кортикальной пластинки днаверхнечелюстной пазухи (рис. 8).
Еслипервый премоляр имеет два корня, то имплантат желательно устанавливатьв лунку щечного корня, а при невозможности этого и при недостаточномрасстоянии до дна верхнечелюстной пазухи мы использовали лунку небногокорня.
Альвеола второго премоляра отличается достаточно широким устьеми узким диаметром в апикальном отделе. Кроме того, альвеола можетиметь овальную форму в щечно-небном направлении. Имплантат следуетподбирать по размеру щечно-небного размера альвеолы. Должно бытьвыверено расстояние от имплантата до щечного корня первого моляраи первого премоляра, при этом это расстояние должно быть не мене2 мм кости.
VI этап. На нижней челюсти постановка имплантата в областирезцов и клыков идентична постановке имплантатов на верхней челюсти,а в области премоляров операция требовала тщательного анализа анатомииэтой области - расположения подбородочного отверстия, формы и расположенияпетли одноименного нерва. От этого зависела локализация рассечениимягких тканей и
форма выкроенного слизисто - надкостничного лоскута.
Методика постановки имплантатов в области моляров на нижней челюсти,их хорошая фиксация возможна при несросшихся корнях и широкой межкорневойперегородке. Имплантаты рекомендуется устанавливать в ту часть альвеолы,расстояние от дна которой до нижнечелюстиого канала превышает 3- 4 мм. Для немедленной имплантации предпочтение отдавалось винтовымимплантатам, в связи с их лучшей фиксацией в лунке зуба, по сравнениюс цилиндрическими имплантатами. Сравнительная оценка отечественныхи зарубежных имплантатов показала преимущество последних из-за большогочисла комплектующих элементов, супраструктуры и инструментов дляостеотомии, вворачивания конструкции. Из отечественных нами отданопредпочтение конусным имплантатам-саморезам "Плазма Поволжья". Онинаиболее эффективны при постановке в костную ткань с рыхлым строением.
VII этап. Ушивание раны наглухо. Проверив длину и достаточностьмягких тканей, для закрытия раны, отсутствие натяжения, приступалик последнему этапу имплантации - зашиванию мягких тканей. При большомнатяжении производили послабляющий разрез длиной 1 см у переходнойскладки. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место, накладывалишвы хромированным кетгутом, полиамидной нитью или тонким шелком.В области центральных зубов накладывали 1 -2 матрасных шва (рис.6). После операции применяли холод на 15 - 20 мин и накладывалидавящую повязку на мягкие ткани, соответствующие участку проведеннойоперации. В день операции назначали антибиотикотерапию (рулид -2 таблетки в первый день и по 1 таблетке в последующие дни, всего8 дней, метранидазол по 1 таблетке 3 раза в день), полоскания 0,12% раствором хлоргексидина или 0,2 % раствором корсодила, в течении7-10 дней - прием мягкой и жидкой пищи. Рентгенологический контрольсостояния имплантата проводили в день операции или на 2 - 3-й день.Перевязки проводились 2-3 раза в течение 10 дней, затем осматривалипациента на 21-й день.
В результате проведенной немедленной имплантации после 10 дней -2 мес. у 161 больного нами отмечена клиническая и рентгенологическаястабильность имплантата, отсутствие воспалительных изменений в прилежащихмягких тканях. У двух пациентов: у одного на 10-й день и у второгочерез 2 мес., в связи с травмой развились воспалительные явления,появилась подвижность имплантата и они были удалены. Поздний послеоперационныйпериоду 161 больного протекал гладко.
Вскрытие имплантата проводили с помощью сепаратора десны, которымиссекалась вся толща тканей над шейкой имплантата.
Послеиссечения мягких тканей удаляли запорный винт, проводили туалетвнутренней части имплантата раствором хлоргексидина и устанавливаливинт заживления или формирователь десны, который оставался фиксированнымв течение 2-3 недель. После вскрытия имплантата пациента осматривалина 2-й и 10-й день. Иногда требовалось ослабить винт в связи с появлениемотека или синюшного цвета прилегающей слизистой оболочки. Проводилиобработку тканей дезинфицирующими растворами, накладывали повязкии аппликации с маслом шиповника. облепихи, стандартными парадонтологическимиэмульсиями и мазями, которые устраняли воспалительные явления испособствовали более быстрому заживлению раны по краю формирователядесны.
У всех пациентов рентгенологически контролировали расположение имплантатаи состояние прилежащей костной ткани (рис. 9, 10),
Через 2-3 недели снимали винт заживления и фиксировали супраструктуру,опорную головку, штифт и на его основе фиксировали зубной протез.
Нами проанализированы результаты по уровню погружения имплантатапо отношению к краю кости челюсти и уровень резорбции последнейв течение времени функционирования. Заглубление имплантата на 2мм ниже края альвеолы вело к образованию кости над коронковой частьюи создавало определенные трудности с постановкой супраструктуры,а постановка
винта заживления требовала больших усилий, вела к развитию давленияна окружающую слизистую оболочку. Кроме того, вскрытие имплантатавело к травме и необходимости удалять бором или фрезой избыточнуюкость. Резорбция кости в первый год функционирования имплантатасоставляла 1,6 - 1,8 мм, во второй и третий год увеличивалась на0,1 -0,2 мм.
Постановка имплантата на одном уровне с краем кости создавала оптимальныеусловия для протезирования, резорбция кости в первый год была впределах нормы. Заполнение пустот_ биоматериалом снижало воспалительнуюреакцию в раннем послеоперационном периоде. Резорбция кости в первыйгод не превышала 1,3 -1,5 мм и увеличивалась в каждый последующийгод на 0,1 мм. Костная ткань вокруг имплантата отличалась болееплотным строением. Наилучшие результаты получены при комбинацииотечественных препаратов колапола или коллапана или остим-100 сBio-oss и опилками деминерализованной кости в пропорции 1:1:1.
Таким образом, немедленная имплантация является эффективным методомзамены зуба, подлежащего удалению. Полученный нами положительныйрезультат в 99,2% случаев позволяет рекомендовать немедленную имплантациюдля использования при удалении зубов.
Клинический отбор пациентов по оценке функционального состоянияорганизма и иммунитета - общего и местного позволяет повысить эффективностьвмешательства. Клинический, иммунологический и рентгенологическийконтроль, а также поддержание адекватной гигиены определяют долговечностьфункционирования имплантата как опоры зубного протеза.
Отдаленные результаты лечения отслежены нами от одного до пяти лет.